【摘 要】为了进一步探讨电子病案在病案管理中的作用和发展趋势，通过对医院病案管理中应用电子病案的实践与分析，总结了电子病案在病案管理中的巨大发展潜力，为以后病案管理工作的开展提供有利的依据。
【关键词】电子病案；病案管理；机遇；挑战
随着医院病案现代化建设、信息化战略的规划实施、电子信息技术的迅猛发展，现代信息技术和互联网技术已渗透到医院病案管理活动的全过程，使用电子病案已成为现实。所谓电子病案，是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病案的一种记录形式[1]。电子病案的实施将对传统的病案管理产生一次大的变革，它将为病案管理工作提供新的要求和挑战，同时也是现代病案管理发展的必然趋势。
1 电子病案的特点
电子病案的产生是人类在医院病案管理方面的一次重大革命，它将改变原来病案形成、收集、整理、归档、利用原始的病案管理格局，它的诞生与发展，无论是病案工作者的传统管理理念、管理方式、服务方式，还是病案使用者获取信息的方式方法等都将发生着根本性的变化，电子病案是医院信息化发展大背景下纸质病案的发展产物，它具备如下特点。
1.1 传输速度快 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，尤其方便急诊时使用。
1.2 共享性好 医务人员通过网络可以远程存取病人病案，病人也可以通过网络获取诊治结果。网上传输有时还能够进行异地远程会诊，实现医疗资源共享的目的。
1.3 存储量大 电子病案的存储设备是计算机的磁盘、光盘、或网络服务器等，能实现大容量存储和实时存取的统一，占用空间小。
1.4 成本低 医院信息系统一次性投入，通过几年的使用，可降低病人的费用和医院各方面的开支，如人力、财力、物力开支。
2 电子病案在病案管理中的发展优势
2.1电子病案相对于传统纸质病案的优势
2.1.1电子病案系统改善宏观医疗管理
电子病案为国家和军队的医疗宏观管理提供了丰富的最原始、科学的数据信息资源和数据统计结果。管理部门随时可从中提取各种相应的分析数据，用于指导管理政策的制定，如：疾病的发生以及治疗状况、用药统计、医疗质量、医疗效率等。
2.1.2电子病案信息系统提高医院的管理水平
医院各级管理者通过电子病案信息系统可以对疾病种类、手术种类进行统计和分析，从而进一步进行效益分析、量化考核。而且还可以统计各种医疗指标，形成各种管理指标（比如平均住院三日确诊率）并及时反馈，达到控制的目的。
2.1.3电子病案系统提高医疗质量
医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历、开展各种科学研究和统计分析工作，极大的提高了科研、统计效率。医生可以根据电子病案信息判断病人的病情、诊治进展、是否发生了院内感染，也可通过网络传输将病人信息进行异地共享，从而使异地医院能够及时根据病人情况进行准确、快速的救治。电子病案也是医生站和护士站的连接带，简化医嘱转抄、执行过程中的繁琐工作，而且方便医生查询患者的放射科、检验科等各种检查结果，为医生制定诊疗计划提供方便。质量管理部门根据电子病案信息系统查看病人的基本情况（危、重、急、一般等）、医生首次病程记录、主任查房记录，查看出查房是否及时，手术通过及准备情况，及时进行监控，提高医疗质量。质量管理部门还可以通过电子病案对临床经治医生进行质量考评[2]。
2.1.4 电子病案系统促进科研和教学的发展
电子病案是医务人员临床科研和教学过程中获取各种信息的实用工具。通过病案检索、统计数据，可以方便科研人员和教学过程中及时了解各种临床数据和实验数据，有效的调整科研教学方案。
2.1.5 电子病案简化病案管理工作
病案管理人员简化病案整理、登记工作，归档时使用统一规范的打印纸打印、装订和保存，病案管理人员也可以通过系统进行查询、统计、数据分析，及时提供社会服务。
3 电子病案管理的挑战
3.1电子病案患者隐私泄密
病案是患者享受医疗服务的真实记录，它既是医疗、教学、科研的基础资料和确定医疗报销范围的基本凭证，也是司法部门判决及解决医疗纠纷的重要依据。由于它客观、准确、完整地记录了患者的病情变化、诊疗过程及护理经过，其中有些内容可能涉及患者的隐私，维护患者的隐私权不仅是医疗工作者的义务也是电子病案全面推广的重要保障。电子病案信息容易被非法存档、通过网络传输过程中被截获或窃取，导致患者隐私泄露[3]，因此，防止电子病案信息外泄，保护患者隐私是电子病案管理的一个重要内容。
3.2电子病案的质量控制
病案是医院质量管理的重要质控对象，随着电子病案系统的出现，传统的病案管理的对电子病案的质量控制有了新的内容和要求[4]。由于电子病案的使用目前还不是很成熟，对电子病案的质量控制不可避免的存在一些问题，主要表现在：（1）病案的内涵雷同。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆电子病案在使用过程过多的套用现成的模板内容，忽视了病患病情的一些细微差别，医生对同一种病进行了过多的复制粘贴等操作造成电子病案内容雷同的现象屡见不鲜；（2）缺乏统一权威的电子病案标准。目前政府部门对电子病案还没有统一的规范化的要求，信息标准基本上是一片空白，各个电子病案的操作软件不统一，导致不同系统之间的电子病案存在差异；（3）其他电子病案软件设计不合理，不成熟、电子病案系统信息不准确、电子病案管理者对电子病案这一新事物缺乏深刻的认识和有效的管理手段都可能影响电子病案的质量控制。因此，对电子病案的质量控制是一项任重道远的工作。
3.3 可抵赖性风险
“病案是医院在为患者提供医疗服务活动中直接形成的具有清晰、确定的原始记录作用的固化信息”。传统病案的定义表明，病案的本质属性是其原始性。没有原始性，病案“在为患者提供医疗服务活动中直接形成的有价值的各种形式的历史记录”的真实性就无法反映出来。病历记录是医务人员和患者维护自身权益不受侵犯的重要法律证据。因此，在临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间必须是不可抵赖的。使用电子病案中，病案记录在没有最终提交存档之前，主管医师可以对已经记录的内容进行修改，而不留任何痕迹，这样就会导致病案失去真实性。而且有时候有些医生为了提高效率，直接复制相似的部分导致内容雷同，影响其记录的真实性，而且在医疗纠纷中容易引起争议。另外，由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认就成为病案系统的重要的工作。数字签名技术是在网络虚拟环境中确认身份的重要技术，完全可以代替现实过程中的“亲笔签字”，在技术和法律上提供了有效保证，它可以满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。因此，通过数字签名技术可以为不可抵赖性提供可靠的标识。
3.4病案管理信息系统的安全风险
电子病案对环境的依赖程度较高，自然环境中的各种因素对电子病案均有影响，但影响程度是不相同的。温湿度、灰尘、光线、有害气体等因素，温湿度过高或过低，均能导致磁盘、磁带、光盘中使用的磁性材料、金属材料、高分子聚合材料发生氧化反应或发生变形、弯曲。而且灰尘、霉菌可以污染、划伤磁盘、磁带、光盘表面，使其载体上纪录的信息无法被计算机系统读出，从而使电子病案信息失去保存价值。光线、有害气体对电子病案载体的破坏力更大，其具有的酸性、氧化性，在一定条件下腐蚀、破坏磁性载体和光盘，使载体老化、变质、磁粉脱落。同时光线中的强紫外线足以破坏磁性载体的稳定性，导致信号衰减，影响磁性信息的读写效果。另外，病案信息化管理主要依托的是各类功能卓越的病案管理信息系统，这些系统包括电子设备，电子软件，通讯网络等组成，当这些组件运行异常、出现故障等原因导致数据丢失，是病案管理信息系统不可避免的运行风险。随着电子科学技术的快速发展，电子设备和软件的更新换代的速度飞快，随时间的推移，可能会使当前的电子设备在以后的设备中不能被识别，从而导致电子病案信息的丢失。同时，在电子病案管理过程中电子病案信息系统可能被病毒侵犯，导致电子病案信息的丢失。
3.5 电子病案的法律效力问题
根据我国法律规定，具有法律效力的病案必须具有特定的签名或者其他形式的举证，而相对于无纸化的电子病案，由于不具备传统病案的签名，也不可避免遇到证据学上的法律障碍。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必须要对医院提供的病案资料等证据进行质证。对此，患者有权要求医院提供原件，而电子病案难以满足这种法律要求。在传统的纸质病案书写中，各级医务人员都需要在病案上签名。而这种签名具有法律效力。但电子签名是否具有法律效力，以往的法律还没有明确界定。虽然《电子签名法》在一定程度上界定了电子签名具有一定的法律效用，解决了电子病案的合法身份问题，但在实际应用中仍存在局限性[5]。
4 小结
随着计算机技术和网络技术的发展和医院信息化进程的加快，在医疗卫生系统中，病案的信息化管理将是医院病案管理的必然趋势，电子病案的产生和发展是病案的一次重大变革，加速了病案管理的信息化进程，同时也为电子的病案管理是迎来了新的挑战，如何规范病案的信息化管理，完善其制度管理和法律规定，解决病案信息化后可能出现的新问题，是各个医院在电子病案管理中面临解决的主要问题。
参考文献：
[1]徐渊洪．电子病案基本功能规范建设的实践与构想[J]．中国病案，2010，11（2）：53～54．
[2]王桂榕．利用计算机技术实现电子病案的全过程质量控制[J]．中国病案，2008，9（4）：36～38．
[3]Cheming Yang，Herngching Lin，Pohn Chang et a1．Taiwan’Sperspective on electronic medical records’security and privacy protection：Lessons learned from HIPAA[J]．Computer Methods and Programsin Biomedicine．V01．82（3）。June 2006．277～282．
[4]王淑平.全程电子病历质量管理的实施[J].中国卫生质量管理，2005，12（2）：60～62．
[5]王桂榕，刘茜．数字签名技术在电子病历中的应用[J]．中国数字医学，2008，3（3）：37～38．
论文作者:刘新
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年6期
论文发表时间:2018/11/15
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