李剑
衡阳市南华大学附属第一医院 421001
摘要：目的：分析冠心病慢性心力衰竭患者室性心律失常的疗效，总结治疗经验。方法：2015年1月～2016年10月，医院共收治冠心病慢性心力衰竭并发室性心律失常104例，急性期静脉泵入β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔注射液、静脉推注胺碘酮治疗，稳定期联合用药，包括抗心律失常药物、中药制剂、心肌营养药物、调脂药物、抗血栓药物治疗、合并症对症治疗。结果：12个月内，心力衰竭再住院率35.6%，急性心肌梗死3.8%，血管重建术4.8%，靶器官消融术11.5%，心源性死亡5.8%，均死于急性心力衰竭。末次随访SBP、DBP、HR、BNP、cTnT、心电图心肌缺血总负荷高于出院前，末次随访EF、CO低于出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：冠心病慢性心力衰竭患者室性心律失常治疗需要综合化，重视合并症、病因的控制，联合用药，重视随访。
关键词：冠心病；心力衰竭；室性心律失常
冠心病是常见的缺血性心脏病，我国发生率高达2%，因人口老龄化、高血压等慢性疾病发生率上升，冠心病发生率快速上升。冠心病是慢性心力衰竭的常见病因，病程在10年以上的对象，并发症高达20%～30%。冠心病慢性心力衰竭对象容易出现猝死等并发症，室性心律失常是冠心病慢性心力衰竭患者死亡的常见病因[1]。有报道显示，约50%～60%的心肌梗死后远期死亡与心律失常有关，其中绝大多数为室性心律失常所致，成为患者猝死的主要原因[2]。故，对于冠心病慢性心力衰竭患者而言，防治室性心律失常是疾病管理的重要内容。2015年1月～2016年10月，医院共收治冠心病慢性心力衰竭并发室性心律失常104例，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
2015年1月～2016年10月，医院共收治冠心病慢性心力衰竭并发室性心律失常104例，其中男70例、女34例，年龄49～92岁，（70.1±6.2）岁。合并症：高血压疾病56例，心绞痛46例，陈旧性心肌梗死32例，糖尿病18例，肺炎17例，缺血性脑血管病史16例，脂代谢紊乱15例。有介入治疗史14例，支气管炎12例。症状表现：胸闷94例，心慌81例，气短80例，胸痛46例，乏力41例，头晕35例，喘息31例，咳嗽15例，多汗14例。纳入标准：①经冠脉CT、血管造影、心电图、实验室检查等进行检查，明确诊断；②临床资料完整。排除标准：①未能获得随访，无法进行疗效评价；②拒绝参与研究。
1.2方法
1.2.1急性期
静脉泵入β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔注射液5mg，0.5～1mg/min，视疗效决定是否追加应用，总剂量上限15mg，待病情控制后，换药口服，1日1次，每次5m，连续14日。静脉推注胺碘酮3～5mg/Kg，24h心电图检测，若无明显改善，继续泵入150mg，0.50～1.00mg/min，视疗效决定是否追加，最多追加1次。
1.2.2稳定期
稳定期患者，根据疾病严重程度、心电图表现、具体表现用药。①抗心律失常药物：美托洛尔57例，盐酸胺碘酮16例，慢心律片16例，普罗帕酮11例，盐酸地尔硫卓11例，比索洛尔9例，阿陀罗尔6例；②中药制剂，稳心颗粒13例，生脉饮8例，通心络胶囊8例，丹参滴丸5例，参松养心胶囊4例；③心肌营养药物，11例严重的心力衰竭患者给予环磷腺苷葡胺，静脉滴注葡萄糖（糖尿病患者给予生理盐水），在溶媒中增加环磷腺苷葡胺120mg，5%P葡萄糖或生理盐水250ml，持续1周，9例对象给予二磷酸果糖注射液，1日1次，每次50ml＋5%葡萄糖糖注射液（糖尿病对象生理盐水10ml），静脉滴注，持续7日；④15例高脂血症患者，给予瑞舒伐他汀治疗，1日10mg，1日1次，持续8周；⑤抗血栓药物治疗15例，均使用阿司匹林；⑥其他治疗，针对肺炎、高血压、糖尿病等合并症，都给予对症治疗，如糖尿病患者采用指尖血糖仪，监测血糖，根据血糖结果指导胰岛素药物，控制血糖，将其控制在 5.1～8.3mmol/L，若血糖＞10mmol/L，静脉泵入胰岛素，1U/ml，连续2次血糖＞10mmol/L，持续泵入胰岛素，初始计量1-3U/h，达标后逐渐减少胰岛素用量，当血糖＜5.1mmol/L时，停止泵入胰岛素，当血糖＜3》9mmol/L则需要静脉应用葡萄糖，以预防低血糖。16例最终药物保守治疗疗效欠佳，反复出现阵发性室上性心动过速（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia，PSVT）患者，最终采用三维标测指导下近似零X线射频消融（Radiofrequency catheter ablation，RFCA）治疗。
1.3 观察指标
12个月后患者的预后，包括因心力衰竭再住院，急性心肌梗死、血管重建术、靶器官消融术、心源性死亡等。出院前、12个月后，两组对象收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、静息心率（HR）、浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心肌肌钙蛋白（cTnT）水平、左室射血分数（EF）、心输出血量（CO）、二尖瓣口血流流率频率（E/A）、动态心电图心肌缺血总负荷。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0软件进行数学分析，SBP、DBP、HR、BNP、cTnT等计量指标服从正态分布，采用（均数±标准差）（）表示，不同时间段比较采用F检验，预后指标采用率表示，采用检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
12个月内，心力衰竭再住院37例（35.6%），急性心肌梗死4例（3.8%），血管重建术5例（4.8%），靶器官消融术12例（11.5%），心源性死亡6例（5.8%），均死于急性心力衰竭。末次随访（13.5±1.2）个月，末次随访SBP、DBP、HR、BNP、cTnT、心电图心肌缺血总负荷高于出院前，末次随访EF、CO低于出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
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3 讨论
对于冠心病慢性心力衰竭患者而言，防治室性心律失常是疾病管理的重要内容。急性期的临床治疗，以静脉应用抗心律失常药物为主，胺碘酮是首选，其适应症较广，不良反应发生率较低，起效速度快，适合高危对象，及早控制心律失常，降低心血管事件发生风险[3]。室性心律失常容易反复发作，远期预后较差。本次研究中，104例患者再住院率35.6%，急性心肌梗死3.8%，血管重建术4.8%，靶器官消融术11.5%，心源性死亡5.8%，死亡率非常高，患者心理压力较大，需要做好二级管理，重视猝死等并发症的预防。病情严重对象需要进行药学监护，特别是心功能较差的对象，联合多种药物，生理负担较大[4]。
冠心病慢性心力衰竭稳定期，治疗的关键在于控制危险因素，特别是对于那些状态较差、合并多种基础疾病的对象。如合并房颤的对象，需要重视抗血栓治疗。积极控制心血管危险因素，如血脂、血糖、血尿酸代谢紊乱，重视心肌缺血的控制。对于严重的心律失常，必要时还需要采用手术治疗，以及早控制。如采用RFCA治疗PSVT，控制病因，减轻心律失常对心肌损害，改善心功能。有条件的对象可尝试联合心肌营养药物防治室性心律失常[5]。
但需要注意的是，冠心病慢性心力衰竭远期并发症发生率较高，需要加强随访。研究中，随访后患者的各项指标都明显的恶化，在脱离了医院专业化的治疗后，院外疾病管理质量欠佳，心肌损伤加重。故，需要加强随访，重视综合管理，合理的用药。有以下优势：①能够及时准备期的判断疗效，发现耐药，调整用药，改善疗效，如许多药物疗效容易受到基因多态性影响，及早用药有助于提高药物合理应用水平，必要时采用手术治疗[6]。②及早发现不良反应，降低不良反应发生风险，减轻患者躯体负担。③在心血管危险因素控制后，逐渐减量，如β受体阻滞剂长期应用并不能从中获益，需要逐渐减量。
小结：冠心病慢性心力衰竭患者室性心律失常治疗需要综合化，重视合并症、病因的控制，联合用药，重视随访。
参考文献：
[1]中华医学会心电生理和起搏分会.中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2016，30（4）：283-324.
[2]冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2014，55（14）：1258-1260.
[3]梅阳，黄鹤.胺碘酮治疗慢性心力衰竭并发室性心律失常的Meta分析[J].疑难病杂志，2014，1309：942-946+951.
[4]张春英.不同剂型胺碘酮的不良反应情况分析[J].河南医学研究，2015，24（7）：133-135.
[5]朱波，李菊香.n-3多聚不饱和脂肪酸对预防室性心律失常、心源性猝死发生的Meta分析[N].南昌大学学报（医学版），2015，5504：65-68+91.
[6]张登科，姜述斌.三维标测系统在射频消融治疗阵发性室上性心动过速中的研究现状[J].心血管病学进展，2017，38（3）：350-354.
论文作者:李剑
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/30
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