郑州人民医院药学部 450000 河南 郑州
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0377-01
根据卫生部和国家中医院管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出的要逐步建立临床药师制的要求，医院将我分配到心内科开展高血压专科做临床药师，我在高血压专科从事临床药学工作的四年来，对高血压专科临床药师这个具有挑战性的工作有了很深的体会，现在我将工作中取得的一些小经验进行初步分析和探讨。
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高。我国每5个成人中就有1人患高血压,估计目前全国高血压患者至少2亿 【1】。我院高血压专科的患者主要以中老年人居多，冠状动脉粥样硬化性心脏病同时伴随心绞痛，高血压为主，同时伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病或者心绞痛，心功能均为Ⅱ到Ⅲ级（NYHA分级），同时大多数患者还伴有糖尿病、慢性支气管炎等，一般症状多，病情较复杂，从而用药品种多而且杂。
1 选择与临床合作提高的切入点
1．1临床药师通过参与临床查房，在与医生不断的了解、沟通和交流过程中，发现虽然高血压科的临床医师在专科药物治疗方面具有一定的优势，但对其他专科的用药、相关注意事项、药物相互作用等方面却处于劣势，根据这一情况，临床药师选择的第一个临床药学工作的切入点是高血压科抗菌药物的规范使用。
实例1：针对高血压科的常规冠脉造影术的抗菌药物预防用药不规范这一问题，临床药师查阅了最新的卫生部相关抗菌药物临床应用指导原则，并查阅了相关文献后，做出一篇PPT，并在科主任的支持下开展讲座：冠脉造影术为有创检查，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则等的相关规定虽然无用药指针，但是如考虑患者特殊情况及操作过程中可能的污染可术前进行预防用药一次【2】。后来全科上下针对冠脉造影术仅在术前用一次头孢唑林钠。
1．2由于科室的高血压患者为慢性病，用药途径常为口服给药，科室的护士对于口服用药虽然很熟悉，但是服药的时间点把握不准，有时对患者的用药指导不到位，正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化【3】，晨起6:00 后开始升高，9:00—10：00 时达峰，在傍晚开始降低，夜间睡眠期降至低谷。 血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关，血液、尿液和脑脊髓液中的肾上腺素在9:00—15:00 时维持在较高水平，而在睡眠中处于低水平，用药应依从生物钟规律，在血压达峰前给药最有效【4】 。24h 动态血压监测结果显示，好多患者是呈“双峰一谷”的杓型高血压，在9:00、15：00 时各出现 １ 次高峰，对于这些患者临床药师建议患者的服药时间改成8:00、14:00，在高峰前服药，获得了较好的效果【5】，受到了全科护士的好评和赞誉。
1．3在工作过程中，临床药师发现医生、护士手头缺少药物使用书及参考文献等资料。很多医生在药物代谢动力学、药效学和药物相互作用等方面时常需要帮助，为了解决这一问题，发挥临床药师的作用，药师与科里医师护士一起建立了一个微信群，专门对医生护士进行这方面的沟通和交流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆针对他们提出的问题，我会积极查阅纸质和网络文献。能在较快的时间内给予解答。这种工作方式方法受到了全科医师、护士们的欢迎，也使得我渐渐融入临床科室这个大集体。
实例2：科内患者因不稳定型心绞痛服用地尔硫卓缓释片 90mg qd，现因血压160/100mmHg,加用硝苯地平控释片 30mg qd，因为地尔硫卓与硝苯地平连用可造成血压明显下降，为危险联用，药师建议将硝苯地平改为雷米普利 5mg qd，或严密检测血压。临床未予改药，但严密检测血压，7 天后患者血压 100/70mmHg，并出现体位性低血压，将硝苯地平改为雷米普利 5mg qd。
1．4高血压科就诊的患者多患有高血压病或合并有糖尿病、冠心病等慢性病，需要长期服用药物，患者的用药依从性在高血压专科临床治疗工作中是影响治疗效果的重要环节，在与临床医生查房过程中我们发现患者的个体差异很大，如年龄，性格，文化程度的不同等都影响着用药的依从性，由于患者依从性差，使得治疗方案的不能得到很好的实施，作为一名临床药师，我根据患者的病情和药物使用情况，从药物的合理使用角度，直接与患者及其家属交流，讲解用药知识和注意事项，解答用药疑问，并提供合理用药咨询服务，帮助患者提高药物治疗的依从性，已达到药物治疗的最佳效果 【6】 。并定期开展患者用药监护教育工作：主要采取一对一交流和集中讲课的形式开展患者用药教育。教育的内容涉及常用药物使用的注意事项；不同剂型在使用过程中的特点及注意事项等等，这也是我们开展临床药学工作的又一个切入点。这项工作的开展在一定程度上为临床药物治疗方案的执行起到了积极地作用，受到了医生和患者的认可。
实例3：有位社区女性老年患者，患有高血压、房颤等，在社区轻信广告宣传，在家自行停药，换药，导致出现高压200/110 mmHg高血压危险，出现出血性脑血管病，人院后确诊为为高血压病、冠心病一心律失常型—房颤、出血性脑血管病等。临床药师在查房和电子病历的阅读中，发现这一患者的问题，马上面对面与患者及家属进行交流，并在其住院期间经常对患者用药情况及用药疗效进行关注，使患者对临床药师的信任得到提高，出院后患者成为我院慢性病医保患者后，经常与我联系，反映用药情况、用药效果以及血压水平等，目前该患者用药依从性得到了改善，血压基本稳定，身体状况良好。
2 体 会
从一名普通的药师走入临床，初期怀有忐忑不安，随着不断深入临床临床知识，建立了自己特色的临床思维，提高了个人的专业素质。我体会到作为一名临床药师一定要找准自己在临床团队中的位置，才能发挥特长。在高血压科工作的四年，作为药师，从药学专业的角度为医护患不同方面开展临床药学工作，解决了一些问题，为高血压科整体医疗服务质量做出了一些贡献，得到了科室主任、医师、护士及患者的认可。使医生、护士逐步了解了临床药学工作，接纳临床药学工作，这就是一名临床药师最大的骄傲。
参考文献
丁全，陈世才.高血压患者全程化药学服务的临床药师实践［Ｊ］.临床药物治疗杂志, 2013, 11(6)：59-62
抗菌药物临床应用指导原则．中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会．2004年出版．
王秀兰译．药物治疗学叫心血管疾病［M］．人民卫生出版社．
张 石革．抗高血压药治疗的药学监护［Ｊ］．中国药房，2010，21（42）：3948-3951,
【5】 黄平，田相亭．高血压的时间治疗学［Ｊ］．岭南心血管病杂志，2011，17（6）：427-429
【6】 雷凌,肖厚平,王少兵.开展临床药学服务工作的探索和体会[J].中国实用医药,2012,7(10):248-249.
论文作者:刘绪林 刘长缨 杨栋
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/27
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