无锡市第二人民医院江苏 无锡 214002
【中图分类号】R2481
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12028601
随着我国社会老龄化发展趋势，老年瓣膜退行性病变发病率正不断增加，其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为这一人群最常见的瓣膜性心脏痛［1］。对严重主动脉瓣狭窄患者，外科主动脉瓣置换术是唯一可以延长生命的治疗，但对于老年患者常因高龄、体质弱、病变重，或合并其它疾病而禁忌手术治疗。经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI)则作为一种有效的治疗手段在临床中得到应用。我院于2011年实施了两例经导管主动脉瓣置入术，并获得成功，现介绍如下。
1资料与方法
11病例l，患者，男，84岁，主诉因发作性晕厥、活动后气短2年，加重1年入院。入院查体发现胸骨右缘第二肋间收缩期Ⅲ级杂音，向颈部传导，完善术前检查，诊断为瓣膜性心脏病，主动脉瓣重度狭窄，心脏扩大，心功能Ⅲ级。患者因高龄并伴有慢性阻塞性肺病，重度肺动脉高压入院后行导管主动脉瓣植入治疗。
病例2，患者，女，76岁，主诉因反复胸闷、气短2年，近1月来伴不明原因的晕厥3次急诊入院。入院查体发现胸骨右缘第二肋间收缩期Ⅲ一Ⅳ级杂音，并向颈部传导，入院诊断为瓣膜性心脏病，主动脉瓣重度狭窄，心脏扩大，心功能Ⅱ级。患者伴慢性肾炎病史入院后行导管主动脉瓣植入治疗。
2护理
22术前护理
221心理护理：经管道主动脉瓣植入术是一种新技术，患者对手术经过不了解，一旦情绪紧张便会引起血管痉挛的发生，所以做好患者心理护理尤为重要。医护人员下病房与患者见面沟通，向患者介绍治疗的目的、步骤、医疗设备及安全保障以减轻患者的心理紧张。
222术前准备：(1)常规准备左右腕部、左右颈部、双侧腹股沟和会阴部皮肤，更换清洁床单被服、手术衣裤。(2)指导练习床上大小便。(3)协助完善各项常规和相关检查。如心电图、彩色超声心动图、出凝血时间、血常规、血型及血生化、乙肝丙肝抗原等检查，询问碘过敏史。(4)术前晚20:00后禁食、禁水。(5）间断吸氧改善心、肺功能，纠正慢性缺氧。(6）建立有效静脉通道，以便术中用药，进导管室前排空大小便。(7)应用洋地黄类和利尿类药物改善心功能，纠正体内水钠潴留。(8）心功能较差合并其他器官功能损害者，加强营养，给予高蛋白、高糖和多种维生素饮食，术前给予血浆、新鲜全血和白蛋白等积极纠正负氮平衡，改善心功能。(9）对心功能较差者应用硝普钠、多巴胺和多巴酚丁胺以减轻后负荷，增加心肌收缩力和心排量。(10）由于术后患者带着气管插管回到监护病房，给予呼吸机辅助呼吸，气管插管给患者的交流带来不便，术前可教会患者进行简单的手势表达。
3术中护理
31术中配合医生完成以下准备工作：提前检查导管室的照明、吸引装置及电源设备运转状态是否正常，调节导管室的舒适温度，将高频电刀、除颤仪及各种药物准备妥当。
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32术中病情观察
321连续心排量监测(PICCO)心功能，通过动脉压、中心静脉压、全身血管阻力(SVRI)、全心舒张末期容积(GEDI)等指标来反应患者的心功能和全身血流动力学改变，从而来判断患者的心功能状态。因此在PICCO监测期间，应保持管路的通畅，防止打折。
322使用心电监护，严密观察患者的心率、心律、血压、血脉氧；观察患者皮肤黏膜情况，指端末梢的温度。如有异常立即报告医生做好及时的处理。
4术后护理
41循环功能的护理。两例患者术后均应用温差法连续心排量监测(PICCO)心功能，通过中心静脉压、动脉压、全心舒张末期容积(GEDI)、全身血管阻力(SVRI)等指标来反应患者全身血流动力学改变，以此来判断患者的心功能状态。因此在PICCO监测期间，应保持管路的通畅，防止打折，同时PICCO为动脉置管，要注意穿刺点的观察和换药，在抽取动脉血气分析时要注意无菌，禁止从此处注入药物。此外还要注意置管一侧的左上肢肤色及血运，防止血栓的发生。由于术后患者会因血容量不足、低心排、缺氧等原因导致机体微循环灌注不足，在护理过程中要持续心电、血氧、动脉血压及心律的监测，观察患者的肤色、足背动脉搏动及末梢的灌注情况。此外，还要注意CVP的变化，因为CVP的变化反映右房压，要根据CVP的变化随时调整输液的量及其速度。准确记录每小时的出入量变化。
42呼吸功能的护理。由于增大的左心会压迫左主支气管和(或)右中下肺叶引起肺通气和换气功能障碍，术后呼吸衰竭是引起死亡的主要因素之一。因此术后患者常规采用呼吸机辅助通气。呼吸机辅助通气患者要妥善固定气管插管，保持呼吸机管路的通畅，定时复查血气和胸片，定时翻身拍背，做好痰液引流护理。
43术后抗凝的护理。主动脉瓣植入术后抗凝是必须的。定时监测凝血指标包括Aptt和INR，调整抗凝药物的用量。
44术后水、电解质的监测。术后注意患者尿量的变化，定时抽血监测血电解质，尤其是钾离子的变化。因为钾离子的高低会影响心脏功能的变化，高钾会导致心脏的停跳，低钾会导致心律失常。如发生异常应及时通知医生进行处理。
45感染的控制。首先是严格无菌操作包括吸痰、输液、注射及其换药的无菌操作，预防交叉感染；其次是管道的护理，如定时消毒尿道口，根据患者病情尽早拔除尿管；在患者禁食期间加强口腔护理，注意加强静脉高营养，在可以进食期间，应加强营养，提高机体的抵抗力。
两例患者在术前内外科、护理、麻醉和影像科室的科学评价，精心准备；术中多学科团队相互支持配合，操作规范细致；术后护理的严密监护，整个手术经过顺利，术后恢复良好，平均住院15天出院。
参考文献
［1］lung B，Caehier A，Baron G，et a1Decisionmaking in elderly patients with Severe aortic stenosis：why are so many denied surgery? Eur Heart J,2007,26： 27142720．
［2］leon MB，Smith CR，Mack M，et a1Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis in patients who can not undergo surgery.N Engl J Med，2010，363：15971607
［3］Walther T．Falk V，Borger MA．Minimally invasive transapical beatitlg heart aortic valve implantation—proof of concept［J］．Eur J Cardiothorac Surg．2009，31(1)；915．
论文作者:刘海英
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：患者论文; 主动脉论文; 术后论文; 功能论文; 导管论文; 脉压论文; 术前论文; 《中医学报》2013年12月第28卷供稿论文;