湖南省永州市东安县人民医院 湖南永州 425900
【摘 要】目的：研究微创治疗肾盂输尿管交界处狭窄的适应证选择、手术技巧及临床应用价值。方法：回顾性分析逆顺行腔切开、后腹腔镜肾盂成形术治疗60例肾盂输尿管交界处狭窄患者的临床资料。其中后腹腔镜肾盂成形20例，逆行腔内治疗组20例，顺行腔内治疗组20例。结果：腔内逆行组患者痊愈17例，占85.00%，无效3例，占15.00%；腔内顺行组20例患者痊愈18例，占90.00%，无效2例，占10%；后腹腔镜组患者痊愈20例，占100.00%。
结论：选择适当的适应症，能有效的增加手术的成功率，使微创治疗UPJO在临床上具有价值
【关键词】微创治疗；肾盂输尿管交界处狭窄；适应证选择
我院对60例肾盂输尿管交界处狭窄患者行采用逆顺行腔切开、后腹腔镜肾盂成形术治疗，并取得了良好的效果，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
1.1.1腔内逆行组
20例患者中男11例，女9例，年龄15~33岁；左侧患病15例，右侧患病5例；5例属于原发性，15例属于续发性。术前20例患者均通过IVU和 B超检查，其中有8例患者结合逆行肾盂造影，检查结果均显示为UPJO。患者狭窄段长度为0.9~2.0CM，其中中度积液患者10例，轻度积液患者10例。
1.1.2腔内顺行组
20例患者中男12例，女8例，年龄15~33岁；左侧患病11例，右侧患病9例；17例属于原发性，13例属于续发性，其中18合并患有肾盂或肾结石。术前20例患者均通过IVU和B超检查，其中有7例患者结合逆行肾盂造影，检查结果均显示为UPJO。患者狭窄段长度为0.7~2.0CM，其中中度积液患者9例，轻度积液患者11例。
1.1.3后腹腔镜组
20例患者中男10例，女10例，年龄15~33岁；左侧患病12例，右侧患病8例。20例患者均有不同程度患病侧腰部疼痛史，病程8~30个月，平均17个月。术前20例患者均通过IVU和B超检查、检查结果均显示为UPJO。
1.2方法
1.2.1腔内逆行组
采取连续硬模外麻，取截石位。术时，经斑马导丝引导，将输尿管硬镜置入到患者梗阻部位。通过硬镜观察患者狭窄段的情况，并将钬激光光纤置入操作孔内。全层切开患者的狭窄段外侧，其范围为输尿管壁至肾周脂肪，上、下段范围可稍微调整。手术完毕后，置留Ｆ６双Ｊ管。术后7~8周拔除双Ｊ管。同时对患者进行IVU、B超及尿常规复查，复查结果无感染及其他情况。
1.2.2腔内顺行组
采取连续硬脊膜外阻滞麻醉，取截石位。患病侧逆行插入输尿管导管，再取俯卧位。在B超定位引导下，进行经皮肾穿刺并建立通路，同时置入输尿镜。经斑马导丝引导，将输尿管硬镜置入到患者梗阻部位。通过硬镜观察患者狭窄段的情况，并将钬激光光纤置入操作孔内。全层切开患者的狭窄段外侧，其范围为输尿管壁至肾周脂肪，上、下段范围可稍微调整。手术完毕后，置留置留Ｆ６双Ｊ管和肾造痿管。术后6~7天拔除肾造痿管、7~8周拔除双J管。同时对患者进行IVU、B超及尿常规复查，复查结果无感染及其他情况。
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1.2.3后腹腔镜组
采取全身麻醉，取侧卧位，经腹膜后腔将其操作件和光源导入患者体内。使用电钩纵行将患者肾周筋膜电开，使患病的肾盂和输尿管上段暴露出来，仔细观察狭窄原因和狭窄部位。将积水扩张的肾盂和输尿管上段完全游离，并根据肾盂的特点，将肾盂剪裁为弧形，使肾盂口成喇叭状。此时，离断患者输尿管，同时将狭窄段的输尿管去除。再剪开患者输尿管近端外侧，其长度为1~2cm。使用可吸收线将患者肾盂和输尿管近端全层缝合。缝合前，先将后壁吻合，再将双Ｊ管置入患者后腹腔，然后置入导尿管，在将双Ｊ，则管置入患者的肾盂，最后吻合患者的前壁。术后置留导尿管5~7天，7~8周拔除双J管。同时进行复查IVU、B超及尿常规，复查结果无感染及其他情况。
2结果
2.1腔内逆行组
手术时间：45~60分钟，平均住院时间3.5天。20例患者痊愈17例，占85.00%，无效3例，占15.00%。3例无效患者，均再次给予钬激光手术治疗，随访6个月后显示治疗成功。
2.2腔内顺行组
手术时间：65~90分钟，平均住院时间6天。20例患者痊愈18例，占90.00%，无效2例，占10%，2例无效患者，均再次给经皮肾为造痿钬激光手术治疗，随访6个月后显示治疗成功。
2.3后腹腔镜组
手术时间125~190分钟，平均住院时间8d。20例患者痊愈20例，占100.00%。
3讨论
3.1 微创术治疗UPJO的适应证选择
虽然开放离断性肾盂成形术一直被学者公认为治疗UPJO的金标准，但其本身也存在着一定的缺陷：创伤大、手术切口较长、患者术后卧床时间较长、身体恢复速度慢[1]。对患者而言还不够理想，患者需更为理想的手术方式。因此，腔内狭窄段切开术满足了患者对于手术治疗的要求，为患者提供了新选择。腔内狭窄段切开术可有效缩短手术和住院时间、且创伤小、治疗疗效好。但腔内狭窄段切开术也有不足之处。有研究表明，但当患者出现严重迷走血管及肾积水、患病侧的肾功能小于25%、UPJO完全封闭时，手术成功率将会大幅下降[2]。在国外报道中，腹腔镜肾盂成形术的成功率与远期效果已完全相当于开放手术，甚至有超过开放手术的趋势，与开放手术相比腹腔镜肾盂成形术创伤小、康复速度快、对劳动力影响小[3]。腹腔镜肾盂成形术与腔内狭窄段切开术相比，切口明显较大、患者恢复时间慢、住院时间长[4]。由此可见，腔内狭窄段切开术应作为UPJO未完全封闭、无过多肾积水、且狭窄段小于2CM患者的首选；而腹腔镜肾盂成形术则应作为UPJO完全封闭、大量肾积水、且狭窄段超过2CM患者的首选。
3.2腹腔镜肾盂成形术的手术技巧
腹腔镜肾盂成形术进行手术的方法有两种：一种是经腹膜后途径进行；一种是经腹腔后途径进行[5]。国外报道认为经腹腔后途径比经腹膜后途径行手术更具有侵袭性。而在本研究中，20例经腹腔后途径行腹腔镜肾盂成形术均成功[6~7]。由此可见，①经腹腔后途径进行手术，直接简单、对脏器的影响小，虽然手术空间小但能满足手术操作要求和暴露程度，可作为手术的首选途径；②不要过多的分离患者的脏器，由于过多的分离会导致患者的创面增大、术野模糊；输尿管上段也不过多的分类，只要做到无张力自行吻合便可。③应完全切除患者的病变区域，只要做到无张力自行吻合便可，并为患者的输尿管断端，实行纵切口以预防吻合处再次发生狭窄。
参考文献：
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论文作者:宾晖
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：肾盂论文; 患者论文; 输尿管论文; 狭窄论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 腔内论文; 《航空军医》2015年11期供稿论文;