1.上海浦东新区塘桥社区卫生服务中心中医科 上海 200127；2.上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心 上海 200126；3.上海中医药大学附属曙光医院 上海 200021
【摘 要】张晓天，医学博士，硕士研究生导师，上海中医药大学附属曙光医院治未病中心主任，曙光医院首批高级中医师。上海市中医专家社区师带徒导师，上海市浦东新区名中医工作室导师，上海市静安区中医师带徒导师，中华中医药学会亚健康分会副主任委员，中华中医药学会治未病分会副主任委员，上海市中医药学会亚健康分会主任委员，世界中医药学会联合会体质研究专业委员会常务理事，世界中医药学会联合会中医治未病研究专业委员会常务理事，上海市中医药学会老年病分会常务委员，上海市中医药学会膏方分会常务委员，上海市黄浦区慢性病防治专业技术委员会委员，韩中整合医学项目委员会委员。师从家承著名中医专家、中国第一、第二届名老中医师带徒导师、被誉为“疑难病专家”的张绚邦教授，为中国中医药学会临床特色“疑难病专科”项目负责人之一，为上海中医药大学吴正翔名老中医工作室、上海中医药大学附属曙光医院吴正翔老中医工作室成员、上海中医药大学“名师传承研究工程——蔡淦教授名师研究室”继承人员。张博士注重以中医的“整体观”来治疗、调理疾病，擅长各种慢性疾病和疲劳综合症、亚健康及抗衰老调理。笔者有幸跟从张博士抄方学习，本文归纳、总结了张博士临床用药经验。
【关键词】张晓天；组药；配伍
张晓天博士系上海中医药大学附属曙光医院治未病中心主任，上海市中医社区师带徒导师、上海浦东新区张晓天名中医工作室导师。从事中医治未病预防保健工作，开展慢性病预防，提出中医体检新概念，临床擅于各类慢性病、疲劳综合症的防治。笔者得益于浦东新区名中医继承人培养建设项目、上海市中医专家社区师带徒，与张晓天博士跟师学习，受益匪浅，兹主要探讨其临证用药的经验。
1 组药活用，方剂之基
组药是临床上根据病情的需要和药物性能，有选择的将二味或二味以上的药物组合而成的，其中二味组成的称为对药。药物通过合理的配伍应用，能够增强疗效，消除或缓解某些药物对人体的不利影响，扩大治疗范围，适应复杂多变的病情。配伍是中医临床用药的主要形式，也是方剂组成的基础，组药则是方剂的最小单位。张博士的组药是其多年临床经验的总结，是其对中药灵活使用的精粹部分，用组药来拟方，得心应手，方剂灵活多变，药效专注，事半功倍。
1.1 路路通配丝瓜络
功效：祛风通络，化痰散结。主治：风湿痹痛，肢体麻木，水肿，小便不利，闭经，乳痈，乳癖等病。用量：路路通12g，丝瓜络6g。按语：路路通属祛风湿药，性辛、苦、平，归肝、胃、膀胱经。功效：祛风，活络，利水，通经。临床应用于关节痹痛，肢体拘挛，跌打损伤，或水肿胀满，小便不利，或经闭，乳少。丝瓜络属祛风湿药，性甘、平，归肺、胃、肝经。功效：祛风通络，化痰解毒。临床应用于风湿痹痛，或胸胁痛，或咳嗽痰多，或疮肿，乳痈。二药相须为用，增强了通络的功效。临床上，用来治疗肢体麻木、乳腺小叶增生等病证。
1.2 磁石、龙齿、珍珠母
功效：镇惊安神，平肝潜阳。主治：失眠、心悸、耳聋等病。用量：磁石30g，龙齿15g，珍珠母30g。按语：磁石属重镇安神药，味咸，性寒，归心、肝、肾经。功效：镇惊安神，平肝潜阳，聪耳明目，纳气定喘。临床应用于心神不宁，惊悸，癫痫，或肝阳眩晕，或肝肾亏虚，目暗耳聋，或肾虚喘促。龙齿属重镇安神药，味甘、涩，性凉，归心、肝经。长于镇惊安神，主要适用于惊痫癫狂、心悸、失眠等症。珍珠母属平抑肝阳药，味咸，性寒。归肝、心经。功效：平肝潜阳，清肝明目，镇心安神。临床应用于肝阳上亢，头晕目眩，或目赤肿痛，视物昏花，或惊悸失眠，心神不宁。三药合用，治疗肝火旺盛、肝阳上亢引起的失眠、心悸、耳聋、心事繁重等病证。
1.3 川断、狗脊、桑寄生
功效：补肝肾，强筋骨，祛风湿。主治：肾虚诸证，风湿痹痛。用量：川断9g，狗脊9g，桑寄生9g。按语：川断属补阳药，味苦、甘，性辛，归肝、肾经。功效：补肝肾，强筋骨，止血安胎，疗伤续折。临床应用于肝肾不足，腰痛脚弱，风湿痹痛，及跌扑损伤，骨折，肿痛等证，或肝肾虚弱，冲任失调的胎动欲坠或崩漏经多等。狗脊属祛风湿药，味苦、甘，性温，归肝、肾经。临床应用于风湿腰痛脊强，肾虚腰膝软弱，或肾虚尿频，遗尿，白带过多。桑寄生属祛风湿药，味苦、甘，性平，归肝、肾经。功效：祛风湿，益肝肾，强筋骨，安胎。临床应用于风湿痹痛，腰膝酸软等，或胎漏下血，胎动不安。三药合用，临床上用来治疗肝肾亏虚引起的腰酸、腰痛，风湿痹痛。
1.4 红景天配景天三七
功效：活血化瘀，益气通络。主治：心血瘀阻型胸痹、心悸病。用量：红景天12g，景天三七15g。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆按语：红景天属补气药，味甘、涩，性寒，归脾、肺经。功效：健脾益气，清肺止咳，活血化瘀。临床应用于脾气虚证，或血瘀证，或肺热证。景天三七属凉血止血药，味甘、微酸，性平。归肝、心经。功效：化瘀止血，消肿止痛，宁心安神。临床应用于各种出血证或跌打损伤，或惊悸、失眠。二味药同用，功效活血化瘀，益气通络，临床上用来治疗瘀血阻络引起的心脉痹阻，症见胸闷，胸痛，心悸，面唇紫暗，舌质紫黯，舌下络脉瘀滞，脉涩或结代。
1.5薏苡仁配炒薏苡仁
功效：健脾扶正，利湿祛邪。主治：脾虚湿盛诸证。面色萎白，乏力气短，食少便溏，痰多色白，胸脘痞闷，或吐或泻，水肿，小便不利，舌淡苔腻，脉虚弱。用量：薏苡仁15g，炒薏苡仁15g。按语：薏苡仁属利水渗湿药，味甘、淡，性微寒。归脾、胃、肺经。功效：利水渗湿，健脾止泻，清热排脓，除痹。临床用于水肿、小便不利，或脾虚泄泻，或肺痈，或湿痹筋脉拘挛。生薏苡仁清热利湿，炒薏苡仁健脾止泻之功更著。生熟薏苡仁合用，具有利水不伤正，补脾不滋腻的特点，为淡渗清补之品。用于补益方中，取健脾扶正，利湿祛邪之功。
1.6 猪苓配茯苓
功效：健脾祛湿，化痰散结。主治：脾虚湿盛诸证；脾失建运，湿浊成痰导致的瘿病、乳癖、瘰疬、积聚等病。用量：猪苓15g，茯苓15g。按语：猪苓、茯苓均为利水渗湿之药。猪苓味甘、淡，性平。归肾、膀胱经。功效：利水渗湿。临床用于水肿、小便不利、泄泻、淋浊、带下等。茯苓味甘、淡，性平。归心、脾、肾经。功效：利水渗湿，健脾安神。临床用于治疗水肿、小便不利，或脾虚诸证，或心悸、失眠。临床上，二药合用，健脾祛湿，化痰散结，可用于治疗脾虚湿盛，症见乏力、纳呆、便溏、苔腻等证，还可治疗因脾失建运，湿浊成痰导致的瘿病、乳癖、瘰疬、积聚等病。成痰导致的瘿病、乳癖、瘰疬、积聚等病。
2 病证症相结合，临证加减
临床组方时，不仅要考虑方剂结构的完整性与严谨性，也要考虑组方用药对疾病病情的针对性与适应性，两者密不可分。中医师往往会根据患者除主证以外的伴随症状，在主方的基础上进行加减，我们称之为临症加减，体现的是病证症结合的组方思路。中药组方的临证加减体现的是中医学诊治疾病时的“个体性”和“灵活性”。临症加减有时是根据主症变化进行的加减，有时是根据除主症以外的症状进行的用药，又体现了中医学的“整体观”。临证加减是中医学的特色，也是中医学的不可替代性。
2.1 因病选药
不同的疾病有贯穿其全过程的病因病机，有其自身发展、变化的规律。医家在长期医疗实践中，包括现代医学对中药药理的研究，积累了针对某些病的具有一定专属的有效方药。
结合张博士的临床用药，在调理某一慢性病时，如果患者同时患有高血压，并且血压控制得不好的情况下，会加罗布麻15g。罗布麻属平抑肝阳药，味甘、苦，性凉，归肝经；功效：平抑肝阳，清热，利尿；药理作用：罗布麻煎剂具有降压、减慢心律、减弱心肌收缩力的作用；近年临床报道，用罗布麻叶开水泡代茶饮，可治高血压病。
如果患者在主诉之外还描述有颈椎病史，同时伴有上肢麻木或晨起眩晕等症状的时候，张博士一般会加用桑枝15g。桑枝属祛风湿药，味苦，性平，归肝经；功效：祛风通络，行水消肿；药理作用：有显著的抗炎、降压作用；现代以本品制成丸剂内服，用治各种原因引起的肢体麻木。
如果患者在调理主病的同时，患有尿路感染，症见尿频、尿急或尿刺痛，舌红苔腻，脉滑，张博士一般加用苦参9g。苦参属清热燥湿药，味苦，性寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经；功效：清热燥湿，杀虫，利尿；药理作用：对多种致炎剂所引起的炎症反应有明显抑制作用，所含苦参碱对痢疾杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等有明显的抑制作用。
如果患者伴有头痛的症状，张博士一般会加用蔓荆子。蔓荆子属发散风热药，味辛、苦，性微寒，归膀胱、肝、胃经；功效：发散风热，清利头目；药理作用：具有镇静、止痛和解热作用。《别录》：“去长虫，主风头痛，脑鸣，目泪出。”
2.2 因证配伍
证是对疾病的病因、病位、病性、病势等多种状况的反映或概括，反映了疾病不同阶段的病情状态。辨证论治落实在临证组方环节上，则强调以证候为中心来进行组方配伍。不少中药以治证为专场，如干姜温中暖脾而守中，张博士一般在脾虚证方中加用；对于瘀血阻络证，张博士一般会加用路路通12g、丝瓜络6g；对于肝阳上亢证，伴失眠、耳聋，张博士一般选用灵磁石30g、龙齿30g、珍珠母30g；加用当归15g、赤白芍各15g治疗各类血虚证。
2.3 因症用药
症是组成证候的单位和辨识证候的重要依据，一个证由多个相关症状所构成。某些症状在整个疾病或证候变化中虽属次要矛盾或矛盾的次要方面，但有时可能影响疾病或证候的转归，使次要矛盾上升为主要矛盾。因此，在因证审机用药配伍的基础上，兼顾或重视对某些症状的处理是必要的。
结合临床，张博士一般用土茯苓、马齿苋治疗肤痒症状；用鲜石斛治疗口干症状；用伸筋草、鹿含草治疗下肢酸痛；用连翘心治疗舌下溃疡；用苦参、蛇床子治疗带下异味；用煅瓦楞、煅螺蛳壳、海蛤壳、海浮石治疗泛酸；用大腹皮、川楝子、枳壳、青陈皮治疗腹胀；用枸杞、杭白菊、决明子、密蒙花治疗眼睛干涩；用三七粉、路路通治疗胸闷症状；用代赭石治疗嗳气症状；用补骨脂、白扁豆治疗大便溏薄。
临症加减的药物不仅仅是医家用药的经验积累，同时也反映了中医虽强调辨证论治，但也重视辨病和辨证。随着中医对病证的认识不断深化和用药经验的不断拓展，“病-证-症”结合组方的理论也将不断得到完善，并成为传统“君臣佐使”制方理论的一个重要补充。
作者简介：
呼怡媚（1984-），女，医学硕士，主治医师。上海浦东新区塘桥社区卫生服务中心中医科科长，世界中医药学会联合会医案专业委员会委员，上海市中医药学会亚健康分会委员、中医全科分会委员、社区分会委员，上海市浦东新区名中医继承人，上海市中医专家社区师带徒学员，致力于基层中医临床工作，主要研究方向为慢性病调理、中医治未病。完成局级课题1项，参编学术专著12本。
缪佳，（1985-），女，医学硕士，毕业于上海中医药大学中医临床专业，先后工作于上海曙光医院治未病中心、上海龙华医院，目前工作于上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心，主治医师。上海中医药学会亚健康分会委员。上海市中医专家师带徒学员，浦东新区名中医继承人，师从上海市浦东名中医张晓天。研究方向：中医治未病、健康管理、亚健康状态及疲劳综合征的中医药调理，在健康管理尤其是中医治未病及体质方面有深入研究。
张晓天：（1966-），通讯作者。医学博士，上海中医药大学附属曙光医院治未病中心主任，主任医师，上海市中医社区师带徒导师、上海浦东新区张晓天名中医工作室导师。从事中医治未病预防保健工作，开展慢性病预防，提出中医体检新概念，首创中医治未病进社区进行中医治未病的推广和普及。
基金项目：
1、上海浦东新区名中医继承人培养建设项目（编号：PDZYXK-6-2014040）：上海市浦东新区卫生和计划生育委员会；
2、上海市中医专家社区师带徒项目（编号：ZYSDT-6-1）：上海市卫生和计划生育委员会；
3、上海浦东新区名中医张晓天工作室建设项目（编号：PDZYXK-3-2014016）：上海市浦东新区卫计委。
论文作者:呼怡媚1,缪佳2,张晓天3（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期
论文发表时间:2017/5/5
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