湖南省郴州市第一人民医院 影像医学中心 423000
CT引导下穿刺活检术常常被认为是一种容易掌握、风险低且有很高临床应用价值的一项手术操作，随着CT的普及，这项技术被广泛应用于各级医院，为临床的诊疗工作提供重要的病理学依据。活检组织量的多少被广泛的认为是影响准确率的主要因素，临床病史与辅助检查是评价手术适应症和禁忌症的重要手段，经活检取得足量的病理标本后，较少被认为会影响到最终的诊断，然而我科2009年-2013年做的272例CT引导下的穿刺活检中，活检后仍不能确诊的病例共7例，2例被证实是标本量偏少，其余5例是因为忽略临床病史与影像检查所致，现将病历报告如下：
病历一、女，59岁，因腹痛一周入住我院肝胆外科，CT发现双肺多发结节灶转入胸外科，为明确诊断行CT引导下穿刺活检（见图1），于一结节灶边缘取得2条黑白相间的组织，病理回报为慢性炎症，全院大会诊后认为：双肺结节灶，CA199、CA125升高，考虑以转移瘤可能性较大，建议再次活检，并完善胃镜、肠镜及阴道镜等检查排查原发肿瘤。5天后再次行CT引导下活检，于另外一结节灶中心区域取得两条质地松软的灰白色组织（见图2），病例回报为凝固性坏死，胃镜、肠镜、鼻咽镜、阴道镜检查未见肿瘤。活检术后常规病例随访时追问病史，患者诉2月前不明原因出现乏力纳差伴午后低热，体温38°左右，起病以来，体重下降10公斤，于当地抗感染治疗后无明显好转，入院前一周突发上腹痛，于当地治疗，腹痛无明显好转后入住我院，胸腹盆CT检查发现：1、双肺多发小结节灶，强化不明显，2、心包积液，腹腔少量积液；血沉55mm/小时，结核抗体（+），结合病史、影像表现及活检病理结果，我们认为患者结核可能性极大，联系胸外科，建议诊断性治疗，胸外科认为表现与肺结核不符，且全院大会诊认为患者双肺病变以转移瘤可能性大，不予以诊断性治疗，予以抗炎补液等对对症支持治疗后转上级医院。2周后再次电话随访，病人转上级医院后仍未找到原发灶，转当地医院对症处理，患者症状无明显好转，建议患者诊断性抗痨治疗，患者同意，2周后电话随访，经抗痨治疗后，患者一般情况及食纳好转，午后低热消失，B超检查：心包积液消失。
误诊分析：病人在入院时即发现了双肺多发结节灶，确实会让人首先想到转移瘤，然而CT的细节表现仍有较多的疑点，比如病变平扫及强化的CT值变化看不出有明显的强化，提示了结节灶大部分已经坏死，因此结核的诊断并不能排除，然而CT诊断对结核等感染性病变只字未提，CT误诊的一个重要原因是影像科医生对临床病史及辅助检查信息了解的不对等，提供给影像科医生的病史是经过临床医生过滤后、支持肿瘤的部分，两次活检取得组织被告知失败时才引起了影像科医生对全部病史及辅助检查的关注，病人具备了结核的部分典型病史，比如午后低热、消瘦、血沉时间延长、结核抗体（+），CT引导下的活检分别于两个病灶边缘及病灶中心取得了多条病例组织，对于小结节性的病灶来说，活检组织的量和所取位置都达到了反应结节本身病理特征的要求，然而主治医生对穿刺活检的过程并不知情，因此造成了信息的再一次的不对等，对本来满足诊断要求的病理结果产生了不该有的强烈怀疑，最终导致了疾病的误诊。
病例二、男、45岁，糖尿病患者，常规体检胸部CT发现双肺病变，拟诊为肺结核，治疗2月后复查，病变体积增大，并可见多个实性结节形成，增强扫描见肺内病变明显强化，考虑肿瘤可能，行CT引导下穿刺活检，术中于左上肺团片状灶内取得两条病理组织，病理回报为肺结核，胸外科认为肺内结节灶可能为肺部肿瘤，活检应该取结节灶内组织，遂再次行CT引导下穿刺活检，于结节灶内取组织两条，病理回报：肺结核。
误诊分析：本例CT表现符合肺结核，由于患有糖尿病，治疗效果不佳，同时治疗后病变以增生为主，有明显强化，因此临床医生选择了穿刺活检排除肿瘤的可能。尽管肺内病变大小不一，但是病变表面形态及强化方式均一致，理应该做“一元论”考虑，然而取首次病理后，被认为是取病理位置有误，要求再取另一病灶，实为对CT表现的认识不足。
病例三、男，76岁，咳血一周，CT发现右肺占位，支气管镜见右肺背段支气管开口处狭窄，考虑外压性病变，支气管镜下活检：未见肿瘤细胞，为明确诊断申请CT引导下穿刺活检（见图3），活检病理回报：肺泡及大量炎性细胞，一周后再次行CT引导下穿刺活检，活检病理结果同前。2月后支气管镜下活检示：鳞癌。回顾性分析CT表现（见图4），发现CT引导下穿刺所取组织为不张肺组织，当时被认为是“坏死的低强化区”实为肿瘤组织。
误诊分析：本例支气管镜已经提示了背段支气管开口狭窄及外压性病变，术前的CT片也清楚的显示了肿瘤与不张肺组织的边界，然而我们对这种CT表现缺乏深刻的认识，最终导致取活检位置的错误，误诊自然就在所难免了。
病例四、女性，46岁，腹痛，腹部CT发现肝内多发占位入院，为明确诊断行CT引导下穿刺活检，术中贯穿结节灶取白色病理组织2条，病理回报：肝组织及大量淋巴组织，回顾性分析CT片示：平扫：肝内多发低密度结节灶，边界模糊；动脉期：结节灶中心见边界清晰的结节影，强化不明显，周边明显强化；结合病理回报结果，考虑：结节中心强化不明显的区域为病变本身，周边强化区域为充血水肿的肝脏组织。5天后再次行CT引导下穿刺活检，于病灶中心区反复变化针尖方向，取组织4条，病理回报：转移性腺癌。
误诊分析：本例转移瘤体积较小，加之术前CT阅片的错误认识，因此没有针对性的取小病灶的组织，而错误的把水肿的肝脏当成了肿瘤。
病例五、女性，36岁，腹痛，腹部CT发现腹膜后及肝门部占位性病变，为明确诊断行CT引导下穿刺活检，标本采用无水酒精固定后送检，病理见大量小细胞聚集，包浆少，形态观察不佳，定性困难，提示可能过度脱水所致，与病理科医生沟通，可能是无水酒精脱水作用太强，固定及脱水两道工序都用到了无水酒精，可能导致了细胞的皱缩，5日后再次行CT引导下穿刺活检，所取病理标本用10%的福尔马林固定，病理回报非何杰金氏淋巴瘤。
误诊分析：影像科医生对淋巴瘤的病理诊断认识不足，选择的固定液脱水能力过强，导致了细胞的过度脱水而皱缩，病理科再次常规脱水做切片时，细胞就萎缩脱水更加严重，因此导致了病理组织的严重变形，影响了最终的病理诊断。第二次活检组织改用10%福尔马林后，镜下的细胞形态得到了明显改善。
讨论：CT引导活检操作相对简单，文献报道的诊断准确率44.44-97.6%不等[1] [2，3]，常见并发症就是气胸及肺内的出血，一般较轻微，出现严重并发症的几率非常低，因此临床上被广泛用作明确病理诊断的一种手段。实际工作中，各个医院的活检准确率、并发症率千差万别，差异给进步提供了动力，影响准确率和并发症率的有关因素被因此总结出来，被广泛认同的因素包括病灶本身的良恶性、大小、位置、进针角度、穿刺针的种类与规格[3-8]，研究结果为我们如何取得更多的组织及降低风险提供了大量的参考依据，解决了如何安全取到病理组织的问题，然而CT引导下的穿刺活检牵涉到问题并不是单纯的取活检，我院2009-2013年所做的272例活检病人中，因为病理组织不够或者没有取到组织导致的误诊就只有2例，而其他原因就有5例，在“病例一”及“病例二”中，活检取得了反映病灶组织本身形态的病理组织，由于对临床病史及辅助检查分析的不够深入，对病理结果做出了错误的理解。病理诊断不是简单的看图说话，需要综合临床的各方面的资料，特别是对穿刺活检这种小标本时，病理组织本身反映的信息有限，此时临床病史及相关的辅助检查就更为重要，是“管中窥豹”还是“一叶障目”，就依赖于这些信息的综合分析，“病例三”及“病例四”通过CT引导下活检取到了足量的组织，然而对CT表现的错误理解，从一开始就使活检位置就发生了错误，“病例五”则在标本固定液的选择上发生了错误，作者作为一个非病理科医生，一开始对标本固定液的选择并未引起重视，经过与病理科医生沟通以及后来的文献复习才发现，不同标本固定液对病变的诊断确实有较大的影响[9，10]。
从上面的5例的错误分析中不难发现，CT引导下的活检并不是一取了事，还需要知道什么时候该做活检、取病灶的哪个部分、取完组织后如何处理标本、获得病理切片后如何分析病理表现等诸多问题，牵涉到临床诊疗活动的方方面面，因此，对临床病史与辅助检查的全面深入的分析显得尤为重要，在高度专科化的今天，我们需要加强不同科室之间的沟通及合作，让临床病史及辅助检查得到更加充分的利用。
图2、病例1，第二次活检，取病灶中心区域活检2次，图为第一次活检标本取出前CT图像，可见穿刺针位于病灶中心区域。
图4、病例3，术前定位增强CT：肿瘤呈低密度，被误认为坏死区域，而病灶后缘高密度的不张肺组织被误认为肿瘤。
参考文献：
[1] Mullan C，Kelly B，Ellis P，et al. CT-guided fine-needle aspiration of lung nodules：effect on outcome of using coaxial technique and Immediate cytological evaluation[J]. Ulster Med J，2004，73（1）：32-36.
[2] 唐晓霞，刘运秋，兰璇，et al. CT导引肺穿刺活检不同取材方法的诊断价值[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（11）：82-86.
[3] 黄振国，张雪哲，王武. CT导引下肺内病变穿刺活检诊断正确率相关因素分析[J]. 介入放射学杂志，2006，15（2）：81-84.
[4] 王波，温宗秋，武兴杰. CT导引下不同角度使用BioPince_TM_活检针对肺肿块穿刺活检的影响[J]. 南方医科大学学报，2007，27（6）：905-907.
[5] 黄振国，张雪哲，王武. CT导引下肺内病变穿刺活检_不同大小和不同深度病灶间的比较（1）[J]. 实用放射学杂，2007，23（10）：1375-1402.
[6] 黄振国，张雪哲，王武. CT导引下肺内病变穿刺活检影响气胸发生率因素分析[J]. 临床放射学杂志，2003，22（7）：582-584.
[7] 王海彦，庄一平，张晋，et al. CT引导下肺穿刺活检诊断肺部肿块准确性的影响因素分析[J]. 影像诊断与介入放射学，2007，16（4）：170-172.
[8] 来东升，李成伟. CT引导下经皮肺穿刺活检_18G和20G穿刺针的比较[J]. 实用放射学杂志，2006，22（2）：199-215.
[9] 王琳，何乐健. 三种不同固定液固定淋巴结所制切片的比较[J]. 临床和实验医学杂志，2005，4（3）：170-171.
[10] 郭志杰. 病理制片中固定液的选择[J]. 中国医药导报，2009，6（6）：146-149.
论文作者:何玉成,肖兰华,何庄超,朱柏霖,王向日通讯作者：,
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年5月第5期
论文发表时间:2016/11/7
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