王道敏 刘芳 冒锐 魏玲 张春艳 杨红梅(甘肃省兰州市第一人民医院 ICU 甘肃 兰州730050)
【摘要】 目的：探讨冠心病伴糖尿病行冠状动脉旁路移植术患者的围手术期护理要点。方法：回顾性分析62 例55 岁以上冠心病伴糖尿病患者行冠状动脉旁路移植术的围手术期护理要点。结果：本组冠心病患者死亡3 例,死亡率4.8%,其余患者痊愈出院, 在术后住院期间有3 例伤口愈合不良延长住院时间,平均住院14-21d,术后心绞痛消失,生活质量明显改善。结论：针对冠心病伴糖尿病患者的生理心理特点,加强围手术期护理,术后正确使用胰岛素、调控血糖、严密的监护及高质量的护理,可预防和减少并发症,降低死亡率,可有效帮助患者安全度过围手术期。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术糖尿病 围手术期 护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0047-02
糖尿病是冠心病的主要危险因素之一。糖尿病主要是由于失去了胰岛素对摄入体内养料的代谢作用，造成血糖增高。除糖的代谢之外，胰岛素亦参与脂肪、蛋白质等的代谢，所以有糖尿病时常可并发血脂代谢异常，特点为高甘油三酯（TG）高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症，这也是冠心病的危险因素。胰岛素在参与对上述养料代谢之前，必先与靶器官上的特异受体结合，否则就不能发挥作用。糖尿病患者因心肌梗塞而所致的死亡率是非糖尿病患者的2-7 倍，因此，积极预防与治疗糖尿病，可减少冠心病的发病率和死亡率。同时，多数冠心病合并糖尿病患者冠脉病变严重，治疗难度增加。现将本院自2012年10 月-2015 年3 月冠心病合并糖尿病患者行冠脉旁路移植术（CABG）62 例的护理体会报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料2012 年10 月-2015 年3 月共收治62 例冠心病合并糖尿病患者，其中男47 例，女15 例；年龄55-78 岁，平均62 岁。
平均住院天数14-21d，术前均经心电图、彩色超声心动图及冠状动脉造影确诊为冠心病。
1.2 方法在全麻深低温、非体外循环下行CABG，术中应用左乳内动脉、大隐静脉作搭桥材料。
2 结果62 例患者，术后心电图示心肌缺血明显改善，心脏彩超示左室功能改善，患者症状明显减轻或消失。有3 例术后伤口愈合不良延长，其余均未发生明显并发症。
3 护理3-1 术前护理3-1-1 术前根据患者文化程度不同，职业特点，宗教信仰，性格特点不同，采取不同方式与患者及家属沟通，3-1-2 控制血糖 糖尿病空腹血糖低于8.0mmol/L,尿糖阴性或弱阳性。教会患者及家属掌握口服降糖药或注射胰岛素的时间及其方法。
3-1-3 保护下肢血管，大隐静脉是CABG 手术最常用的移植血管，术前必须保护好可能取血管部位的皮肤，并禁止用大隐静脉穿刺输液。
3-1-4 呼吸指导训练 指导患者练习有效的咳嗽、排痰、腹式呼吸，因有效咳嗽有利于预防术后并发症，例如肺炎、肺不张。练习腹式呼吸的目的是有利于手术进行，术后减轻切口疼痛。术前2周应戒烟。
3-1-5 冠状动脉造影检查后护理 嘱患者多饮水，加速造影剂排泄。做好穿刺部位护理。
4 术后护理4.1 呼吸系统的监护4.1.1 包括气管插管的管理、呼吸机参数的调整、呼吸功能的监测、气管内吸引、理疗等，心脏术后对患者的心肺都有较大影响，应用呼吸机支持患者的呼吸，可减少呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身供氧。术后定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，冠状动脉搭桥术后，应使患者尽早清醒，脱离呼吸机。早期拔管有许多益处，可改善静脉回流，降低右心后负荷；病人能更早咳嗽，减少心脏和肺部并发症。
4.1.2.循环系统的监护：血管活性药物的应用，多巴胺(3mg/kg) 、多巴酚丁胺增加心肌收缩力，提高心排血量，使用硝酸甘油（0.3mg/kg），地尔硫卓（1-5ug/kg?min），扩张冠状动脉，预防桥血管痉挛。
(1)血压控制 冠脉搭桥术后第一个8 小时收缩压应控制在90～120mmHg，以后如无出血并发症可放宽至150mmHg 以下。
(2)心律和心率监测。
(3)中心静脉压维持在5-12cmH2O(4)动脉血氧饱和度维持在95%以上(5)静脉通路的管理。
(6)动脉通路的管理。
4.1.3 泌尿系统监护：尿量是反映组织灌注、体液平衡的重要指标之一，每小时观察并记录尿量一次，并计算累计尿量，以了解心、肾功能，通过尿量观察强心剂、利尿剂的治疗效果。保持尿管通畅，防止堵塞。正常成人尿量应＞0.5ml/h。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般病人术后第一天早晨病情稳定后拔出导尿管。
4.1.4 中枢神经系统的监护：病人回ICU 后处于麻醉未醒状态，在清醒之前，应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反应及肢体活动情况。观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷，以了解大脑皮质的功能状态，判断有无脑出血、缺氧、脑栓塞及脑水肿。
4.1.5 维持电解质平衡：心脏术后，尤其在体外循环下，由于血液稀释及大量利尿，血钾变化比较大，应严密监测血钾浓度，控制在3.5～5.5mmol/L。目前认为低钾往往合并低镁，低钾时单纯补钾，短时间内很难纠正细胞内缺钾，应在补钾的同时注意补镁。Mg2＋是心肌细胞膜上Na＋/K＋-ATP 酶激动剂，能促使细胞外的K＋进入细胞内，排除细胞内过多的Na＋,膜电位负值增大，膜稳定，阻断和终止异位冲动的形成，同时Mg2＋还可以增强心肌能量代谢，扩张血管平滑肌，清除自由基，从而达到抑制或减少心律失常的发生。
4.1.6 引流管的护理：妥善固定引流管，保持通畅，定期挤压引流管，根据引流液的颜色、性质、引流速度判断有无出血或渗血现象，防止胸腔积液或心包填塞，应用止血药物后要防止凝血块堵塞。
如果引流量多＞200ml，连续3 小时，且颜色鲜红，应用止血药物效果不佳应及时行2 次开胸止血.4.1.7 预防并发症：急性左心衰、感染、心律失常、出血、低心排血量综合征等。
4.1.8 加强基础护理：定期翻身，预防压疮 。根据胸片、呼吸音，做好胸部物理治疗，预防肺部感染。
5 血糖监测随着糖尿病患病人数的迅速增长，冠心病合并糖尿病的患者亦大大增加。糖尿病能增加冠状动脉搭桥术后并发症的发生率及病死率［1.2］。糖尿病患者易发感染，常伴有心血管，神经及肾脏系统疾病，其手术的风险较非糖尿病高，术后感染率也较非糖尿病患者高10 倍左右，病死率也较后者高出2~3 倍［3.4］。如何更好地控制围手术期糖尿病患者的血糖对于手术的顺利进行及术后恢复突显得尤为重要。
本文通过对围手术期糖尿病患者的临床资料进行观察和分析，从而获取围手术期最佳的血糖控制方案。CABG 术后应激会进一步导致血糖升高，激发酸中毒，高渗透压等电解质异常，严格血糖监测，控制血糖，对并发症的预防非常重要，因此，监测血糖维持血糖稳定对患者术后病情控制及恢复极为重要。术后当天常规静脉泵入1:1的胰岛素溶液（生理盐水50ml:胰岛素50u），血糖控制在7-11mmol/L。患者进食后，一般由静脉改为皮下注射，测血糖改为每日早、中、晚三餐前后测量，待血糖控制稳定后，逐渐恢复术前控制血糖的方法。
6 讨论
糖尿病患者围手术期血糖波动的原因主要有以下3 种：①患者本身对手术的应激反应，机体分泌皮脂激素，胰高血糖素，肾上腺激素及去甲肾上腺素，会抑制胰岛素分泌，降低胰岛素敏感性，各种炎症细胞因子（肿瘤坏死因子-ɑ白介素-6）使胰岛素受体底物-1 的酪氨酸磷酸化，导致葡萄糖载体4 移位，从而减少胰岛素依赖组织如骨骼肌和心肌的葡萄糖摄取，引起胰岛素抵抗。②医源性因素：手术前要求禁食6h 以上，禁食后通过饮食所产生的碳水化合物供能途径中断，而转为脂肪酸供能，但中枢神经系统、红细胞等组织不能直接利用脂肪酸，只能依靠脂肪酸在肝内分解氧化时产生的酮体作为能量来源，使体内血酮增高，易发生酮症倾向。③某些全麻药芬太尼，丙泊酚等可刺激交感神经使儿茶酚分泌增加，肝糖原和肌糖原分解均加快，导致血糖升高［5］。
糖尿病患者行冠状动脉搭桥术，术后易出现肺部感染、胸腔积液、胸部及下肢伤口愈合障碍等；亦有研究表明［6］，术后应激性高血糖可导致心肌损害，影响左心室收缩功能，但过于严格控制血糖甚至可降低血糖，从而导致脑细胞能量代谢障碍，可能会导致昏迷等严重并发症，其与高剂量胰岛素的应用密切有关［7］。这在国内外文献中均有阐述。所以，对于糖尿病患者，做好冠状动脉搭桥术的围术期血糖监控直接影响到患者的预后。
因此，针对冠心病伴糖尿病患者的生理心理特点,加强围手术期患者监护,血糖监控及高质量的护理，可预防和减少并发症,降低死亡率，并可有效帮助患者安全度过围手术期。同时大大降低患者住院天数，减轻患者的经济负担。
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论文作者:王道敏 刘芳 冒锐 魏玲 张春艳 杨红梅
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第15期供稿
论文发表时间:2015/10/13
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