【关键词】习惯性肩关节脱位；带线锚钉；肩关节成形术；运动康复
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0277-01
肩关节因解剖的特殊性，是人体脱位发生率最高的关节。武警战士因训练的特殊性，肩关节容易受伤发生肩关节脱位。往往因初次脱位后治疗不当，或因肩关节的反复受伤，导致习惯性肩关节脱位。临床上常给予肩关节成形术治疗，但术后仍有部分患者肩关节再次脱位或肩关节功能障碍，严重影响战士的训练和生活。本院2013-03至2015-03收治武警战士习惯性肩关节脱位20例，给予带线锚钉固定、肩关节成形术治疗，术后早期运动康复，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，均为男性；年龄18～28岁，平均20岁；右侧14例，左侧6例；病程最短13个月，最长2年10个月，平均1年10个月；脱位次数：10～ 15次/年，平均12次。全部为前下脱位；首次脱位致伤原因：均为训练伤，其中器械训练8例，障碍训练5例，格斗训练4例，倒功训练3例。所有患者均有反复脱位史及手法复位史；常因训练和生活中肩关节的外展外旋及后伸动作而复发脱位，大多能自行复位，未再固定制动。肩关节X片均未发现异常，MRI检查提示：关节盂前唇损伤，移位、消失或钙化。
1.2 手术方法 臂丛或全麻，患侧垫高仰卧位，取肩关节前内侧切口，钝性分开三角肌和胸大肌间隙，充分显露关节囊。于距小结节2cm
行肩胛下肌关节囊重叠缝合手术7例，Bankart手术10例，肩胛下肌止点下移手术8例。目的是手术修补增强关节囊前壁，修复盂唇和关节的稳定性，防止或限制肩关节外展、外旋活动。
1.3 术后处理 术后早期冷疗减轻疼痛和肿胀，超短波治疗改善局部血液循环，促进肿痛消退和组织愈合。患肢功能位悬吊胸前2-3周，即刻开始钟摆运动和无痛性被动运动。术后3周逐渐进行功能康复训练，但禁患肩的过度外展、外旋活动。10～12周基本恢复正常活动，6个月行恢复性训练，10～12个月可参加接触性训练项目。
1.4 术后运动康复 一是肩关节松动训练，包括肩关节的分离运动和分离牵伸训练，松解肩关节的粘连。 二是实施肩关节被动、主动运动，训练肩关节的前屈、外展、内收外旋和后伸内旋功能，提高肩关节的活动度和灵活性。 三是上肢带肌肌力训练和患肩负重训练，恢复和增强肩袖肌的肌力，增强肩关节的稳定性和运动功能。
2 结果
随访8个月～1年，平均10个月。20例均未发生再脱位，按Rowe氏评分系统[1]肩关节功能评分结果：优17例，良2例，一般1例，无差病例。
3 讨论
3.1 武警战士习惯性肩关节脱位的发病机制
肩关节肩胛盂关节面与肱骨头接触仅25％，上方和下方分别有喙肩弓和肱三头肌的保护，上脱位和下脱位均不常见，肱骨头大部突出于肱三头肌之前，而前方又只有一条盂肱下韧带保护，加之肩关节活动度大，而人体向前跌到的机会比较多，造成肩关节外展外旋，容易使肩关节出现前下脱位。武警战士特别是新兵大多由校园直接走入部队，他们劳动和体育锻炼相对较少，肌肉的韧性和承受力相对薄弱，在尚未练就强壮的体魄和熟练的技术技巧前，大量高强度的训练容易造成肩关节外伤，特别是器械训练、散打以及倒功训练等，增加了肩关节外展外旋损伤的机会，导致肩关节脱位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首次脱位复位疼痛减轻后战士感觉没什么大碍，未引起重视，或因新训练较为紧张，思想压力大，怕拖连队后腿，影响个人进步及考核成绩，不愿休息；不做制动固定或制动时间不够3-4周，就带伤参训，导致关节囊未完全愈合或愈合不良。反复受伤、反复脱位，造成关节盂前缘的损伤撕脱，关节囊前部松弛，特别是肩胛下肌肌腱松弛，导致肩关节习惯性脱位。
3.2 治疗方法选择
习惯性肩关节脱位多见于肩关节，一般认为系首次肩关节脱位整复后未得到适当的有效固定，撕裂的关节囊或及盂唇未得到适当的良好修复，肩胛盂前缘或肱骨头后外侧有缺损的病理改变，以后轻微的暴力或日常生活中某些动作，即可反复发生肩关节脱位[2]。引起肩关节习惯性前脱位的病理基础包括：关节囊、盂唇从关节盂前缘脱落；关节囊前部松弛、撕脱或形成囊袋；关节盂小而浅，前缘压缩、磨损；肱骨头后外侧缺损，当臂外旋时肱骨头后部嵌于关节盂的前缘[3]。Symeonides[4] 发现，造成盂肱关节不稳的主要原因是肩胛下肌松弛，关节囊和骨缺损只是附属原因。
因此手术的目的增强关节囊前壁或修复盂唇和关节的稳定性，防止和限制肩关节的外展外旋活动，以阻止发生再脱位[2]。本院收治肩关节习惯性脱位患者，虽然诊断明确，但从X片检查及MRI检查看，无明显关节盂骨折，无肱骨头缺损，无明显肩袖断裂损伤。主要原因是肩关节Bankart损伤和关节囊的松弛，特别是肩胛下肌的松弛所致。所以我们常选择Bankart手术。
肩关节Bankart损伤是肱骨头脱位及复位时产生的剪切应力所造成的盂唇关节囊韧带复合体撕裂，是复发性肩关节前脱位的病理基础。Bankart重建手术的原理就是通过重建盂唇的高度并恢复盂唇关节囊韧带复合体的完整性来重建肩关节前方的稳定结构。缝合锚钉最大的优势是将关节囊一盂唇复合体直接固定于肩盂前缘，以达到骨与韧带的良好愈合。
3.3 肩关节运动康复
习惯性肩关节脱位战士，因惧怕肩关节脱位，长期不敢做剧烈运动和某些特定动作，导致肩部肌肉力量减弱，肩关节囊松弛。即使行了肩关节修复成形手术，术后因肩部肌肉、韧带力量不够，关节囊弹性差、紧张度不够，可能再次脱位。另外如患者术后康复锻炼不及时、不正确，又将导致肩关节粘连，肌肉韧带力量的进一步减弱，肩关节功能反而不如术前。
术后既要达到肩关节不再脱位的目的，又要较好的恢复肩关节功能。临床医师常常向患者告知加强功能锻炼了事。但患者并不能真正的科学掌握锻炼方法、步骤，往往导致效果不理想。我们主张康复医师和患者都要早期参与功能康复。一是术后早期的物理治疗，主要包括早期冷疗减轻疼痛和肿胀，超短波治疗改善局部血液循环，促进肿痛消退和组织愈合。二是在运动中康复肩关节的功能，肩部肿胀、疼痛减轻后，早期运动康复训练可改善循环，促进关节囊一盂唇复合体的愈合，加强肌力，增加关节的稳定性，防止关节僵直，肿胀等并发症[5]。 运动康复主要是进行上肢带肌肌力训练和患肩负重训练，通过这两种训练方法可以有效提高肩胛提肌、岗上肌、三角肌等肌肉的张力，充分发挥肩关节周围稳定肌群固定肩关节的作用。同时早期可提高机体的防御能力，改善局部的血液循环，促进炎症的吸收，防止软组织的粘连、肌肉的萎缩和关节的挛缩。在后期主要是恢复肩部肌肉群的力量，松解粘连，增加肩关节活动的范围。
肩关节习惯性脱位术后早期实施运动康复，在运动中康复肩关节功能。越早实施、运动康复越积极，肩关节稳定性越强，关节功能越好。既能防止肩关节成形术后再脱位，又能最大限度恢复肩关节功能。
参考文献
[1] 戈允申，陈世益.肩关节功能评分系统的现状和展望[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：786-788
[2] 胥少汀 葛宝丰 徐印坎主编．3版 实用骨科学．北京：人民军医出版社，2008，10
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[3] 张治华，张伟滨，王蕾．肩关节习惯性前脱位的病理特点和治疗进展．国外医学骨科学分册，2004，25(2)：89
[4] Symeonides PP，Hatzokos J，Chrisforides et a1．Humeral head torsion in recurrent anterior disloeation of the shoulder．J Bone J0int Surg(Br)，1995，77：687
[5] Barrios—Moyano A，Negrete—Corona J．Clinical and functional course of patients after arthroscopic repair of a Bankart lesion．Aeta 0rtop M ex，2009，23(5)：281-285．
论文作者:李长军,张雪梅,张鑫宏,雍继雄,王林
论文发表刊物:《医师在线》2018年第16期
论文发表时间:2018/11/20
标签：肩关节论文; 关节论文; 术后论文; 肩胛论文; 习惯性论文; 肱骨论文; 功能论文; 《医师在线》2018年第16期论文;