当前城市民办养老服务机构发展中的问题及相关政策分析，本文主要内容关键词为：服务机构论文,相关政策论文,城市论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.6 文献标识码：A 文章编号：1000-2731(2012)05-0052-05
一、研究背景及概况
(一)研究背景
机构养老是一种养老方式。对一些身心健康受到损害、日常生活不能自理的老年人来说，入住机构是一种重要的养老方式和服务获得途径。在发达国家和地区，养老服务机构通常是长期照料服务体系的一个环节[1]，在老年人护理、康复和生活照料等方面发挥着重要作用，具有较强的专业性，并接受着严格的监管。
在我国，随着人口老龄化以及现代家庭结构和功能的变化，人们的老年社会服务需求日渐增强。为了增加社会服务的提供，同时减少政府的财政负担，国家于上个世纪80年代提出了“社会福利社会化”的理念，放开了过去对民办养老机构的限制，出台了一些扶持、鼓励民办养老机构发展的政策，各级政府也在实践中给予了一定的支持。迄今为止，我国的民办养老机构获得了快速增长，成为了机构养老服务领域的主要力量，初步缓解了社会服务的供需矛盾。
然而，随着我国人口老龄化的快速发展，城市养老服务机构服务能力不足的问题正在日益显现。首先，尽管不论是过去还是将来，机构养老都不应该是主要的养老方式；但确有少部分老人，特别是需要接受长期照料的老人和“三无”、“五保”老人最需要入住机构。因此，尽管入住养老机构的老年人比例不高，但从绝对数上看仍具有较大的规模。当前我国政府所倡导和建构的“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为支撑”的养老社会服务体系中，以及在例如天津市的“973”①战略布局中，养老机构发挥着“托底”的作用。因此需要足够数量的养老机构和床位，以及相应的服务人员及设施。其次，养老机构将收住大量不能自理、半自理老人。这一特点决定了养老机构应该具有相当的专业服务水准、能够提供高质量的服务，包括能够提供及时、稳定、有效的医疗、保健和康复服务；配备专业化的设施、设备；聘用具有较高专业素养的服务人员，如医护人员、养老护理员、社会工作者、心理咨询师等；进行规范化的管理，服务过程具有专业标准的指导；建立和完善有效的部门监管和制度体系。
但是，目前我国城镇养老服务机构在数量和质量两个方面都存在着严重的不足，使其难以满足老年人，尤其是高龄失能老年人的养老需要。基于这种情况，南开大学社会工作与社会政策系课题组与天津市民政局和天津市养老机构协会在2010—2011年期间联合开展了对天津市157家养老服务机构现状与发展的研究。②本文根据此项研究的数据对城市养老机构运行中的现存问题和原因进行分析，提出相关的政策建议，以期推动养老机构的建设和发展。
(二)研究的基本问题及研究目标
面对日趋增大的机构养老服务需求，仅靠政府公办养老服务机构难以有效满足，因此需要大力发展民办养老服务机构。在目前我国城市养老服务机构中，民办养老机构已经占据了大半壁江山，它们所提供的服务数量和质量如何，对整个养老服务体系具有举足轻重的影响。因此，本项研究主要关注当前城市民办养老服务机构发展中的焦点问题。
在过去十几年里民办养老服务机构大都按市场化方式运行，但一直未能获得理想的“市场效果”。一方面是大量民办养老服务机构因资金不足和入住率不高而难以为继；另一方面是大量有需求的老人及其家属难以选到价格和质量都较为理想的养老服务机构，进而难以入住养老服务机构。因而形成了养老服务机构的服务提供与有需求老人的服务需求之间的“供需关系扭曲”。这一供需关系扭曲的出现说明在养老服务行业中存在着明显的市场失灵，仅靠市场机制无法恢复正常的供需关系。
尽管从最初一般意义上看，机构养老服务可以按照市场化的方式运行，但下列两个方面的因素会使得市场的正常运行受到阻碍：一是机构养老服务(尤其是对不能自理者的护理服务)的高成本与服务对象(老人及家属)的支付能力之间的矛盾。二是机构养老服务质量方面，供需双方的信息不对称与服务对象对优质服务机构选择之间的矛盾。在上述制约因素的作用下，一个完全性的机构养老服务市场难以建立起来。换句话说，机构养老服务不能建立在纯市场的体制下。但另一方面，机构养老的社会需求规模宏大，成本很高，完全靠政府以福利性的方式兴办也不现实。唯一的出路是福利性与市场性的结合，即建立在政府干预下的机构养老服务市场机制。因此，我们应该探讨如何通过政府的福利供应而解决导致机构养老市场机制失灵的关键性因素。要做到这一点，首先要解决的问题是：政府应该有多大的投入?以何种方式投入?政府投入主要针对机构养老服务中哪些关键性的环节?以及政府投入与市场机制如何达成体制和机制的协调?
正是针对这些关键性的问题，本项研究立足于现有问题，揭示导致目前城镇机构养老服务供需关系扭曲的根本原因和主要制约因素，在此基础上探讨通过政府干预而恢复机构养老服务供需平衡的政策和具体行动。
二、城市民办养老机构的问题概要和分析
在各级政府和社会各界的努力下，城市民办养老机构的数量正在不断增长，相关的法规、政策日臻完善，人员的专业化程度不断提高。但是在当前的运行发展中还存在着不少问题。
(一)目前养老服务机构存在的主要问题
1.养老服务供应数量不足与有效需求不足同时存在 养老机构供应数量距离人们的实际需求还有一定的差距。一般发展中国家的床位比(养老机构床位数在老年人口中所占的比例)能够达到5％，发达国家能够达到6％～7％；但是，目前我国城市中所能达到的最高床位比是3.2％，绝大多数城市仍在朝着《社会养老服务体系建设规划(2011—2015)》提出的“每千名老年人拥有养老床位数达到30张”的目标努力。可见服务供应数量不足的问题在当前和今后一段时期还将存在。
同时，现有资源尚不能得到充分地利用，存在一定的空床率。以天津市的情况为例，此项调查中养老机构的平均入住率为70.6％，其中，公办机构的床位利用率较高，特别是市级公办机构的床位供不应求。然而很多民办机构却存在不同程度的空床率，超过三成的民办机构入住率都不到70％，究其原因如下：一是服务人员专业化素质不高，缺乏各类专业人员，限制了服务质量的提高；二是许多机构设施设备简陋，专业服务提供不足，服务能力有限；三是部分机构陷入低收费、低质量的不良竞争；四是欠缺有效的服务指导、监管标准和监管机构，缺乏服务评估和信息发布；五是民办机构形象和社会评价总体不佳，降低了老人及家属的入住意愿。
2.不同所有制机构之间存在不均衡问题 当前的公办、民办养老机构在资源获取、服务质量方面均存在不均衡的问题。公办机构属于政府体制内机构，总体数量不多，但在资金供应、土地使用等方面享有优势，而且内部管理规范，外部监管相对严格，因而创造了良好的服务效果和口碑，使得床位供不应求。而在数量上绝对多数的民办机构承担着主要的服务任务，但是在各项资源的获取方面处于弱势，在发展中受到种种限制，自身服务质量不高，亦缺乏严格的外部监管，造成了有效需求不足的状况。
3.不良的循环模式 上述各方面问题已经在养老机构(主要是民办机构)的运营发展中形成了相互关联、相互催生的不良循环模式：政府支持不足和政策落实不力导致民办机构运行成本过高；运行成本过高使得机构效益低下和人员待遇低下；待遇低下导致专业人员缺乏、护工流动性强，限制了机构的服务水平；服务水平低下的状况又使收费标准难以提高。因此，大量民办机构陷入了一种相互压低价格的低级竞争，其代价就是大量的民办养老机构都不得不降低质量服务，从而导致服务对象的入住意愿降低，使机构的运营发展进一步陷入困境。这种不良的循环模式成为长期以来制约养老机构健康发展、满足服务对象有效需求的因素。
(二)导致各种问题的原因分析
实际调查的资料说明，当前养老服务机构所存在的焦点问题是服务质量低下和服务能力不足的问题，进而导致较高空床率与许多老人难以入住并存的“服务供需扭曲”局面。从根本上看，上述各种问题反映出机构养老服务以纯市场化运作的不适应性。
更具体地看，机构养老服务存在着服务机构进入门槛低的特点，因而在市场机制条件下容易导致众多的机构之间形成较为激烈的竞争。同时，由于机构养老服务是劳动密集型服务产品，在缺乏技术对劳动力替代的情况下，劳动力成本的上升会使机构养老服务的总成本高居不下。而机构养老服务的许多对象(尤其是大量的中低收入家庭中的老人及家属)对高成本服务的支付能力有限，这也迫使他们寻求低价格的服务，从而导致养老服务市场竞争向低价格市场偏移，甚至出现在价格方面的“探底竞争”。如果居于其中的养老服务机构在面对激烈价格竞争的情况下被迫压缩成本，将导致服务质量的严重下滑。再一方面，在正常的市场机制下，服务对象对服务质量的需求会起到鼓励服务机构提高质量的作用，但由于机构养老服务质量的隐性特点，服务对象(老人及家属)很难全面了解机构服务的质量情况，并难以在不同机构之间进行全面的比较，因此服务对象对服务质量选择的市场机制在机构养老服务市场中难以充分发挥作用。
因此，尽管在服务需求方存在着对低价格和高质量的双重要求，但相对于服务质量的隐性和弹性特点而言，养老服务机构价格的显性特点和刚性约束使其对消费者(老人及家属)有着更大的影响，从而导致在市场机制的作用下，消费者的低价格要求对养老服务机构的影响显然要大于高质量的影响，因此使养老机构之间的价格竞争比质量竞争更加激烈，其结果导致许多养老服务机构在激烈的竞争中不得不选择以牺牲质量而获取价格优势。在这种情况下，即使原来质量较高的养老服务机构也被迫卷入价格竞争，进而导致民办养老服务机构总体质量长期难以提高。同时，由于养老服务机构的服务对象多为缺乏生活自理能力的老人，他们对机构服务质量的日常鉴别和反映能力较低，因此养老服务机构质量较低的问题往往长期被市场和政府所忽视。最终，质量低下的问题会以严重的服务质量事件的方式爆发出来，从而给整个养老服务机构的声誉带来很大的影响，进一步从负面影响老人及其家属对民办养老服务机构的选择。
面对市场的失灵，需要政府干预，以帮助民办养老服务机构摆脱困境。以天津市为例，从2008年开始，市、区两级财政和福利彩票共同为民办机构提供新建补贴和运营补贴，以支持民办养老事业的发展。应该说这种财政投入起到了一定的作用，但由于两个方面的原因，其作用还不是特别明显，没有从根本上扭转养老服务市场上的“服务供需扭曲”：一是政府投入的力度还不够大，根据天津市的调查数据，有80％的民办机构表示政府补贴只能占到机构日常收入的2％及以下；二是迄今为止各地政府的投入基本上是按照床位数和入住人数而投入，而没有将此投入与提高机构服务质量直接挂钩，因此政府的投入方式不够合理，对存在问题的针对性还不够强。
三、促进民办养老服务机构发展的行动方略
上文所讨论的各类问题在我国具有普遍性，众多养老机构服务质量低下的状况制约了机构的健康发展和社会服务目标的顺利实现。然而，许多地方政府促进民办养老机构发展的政策及资金投入方式仍以促进其数量和规模的发展为首要目标。本文认为，当前制约民办养老机构发展的关键性问题不是规模和数量不够大，而是机构服务的质量不够高。在没有有效解决质量问题的情况下，通过政府外部推动的方式大力扩展规模，会使目前已经比较严重的空床率问题更加严重。因此，我们认为应该确立以提高质量为重点，通过质量去带动数量的发展战略，通过政府的资助而大力加强机构服务能力的建设和监管体制的建设，构建一个以质量竞争为核心的良性运行机制。为此，应该从以下几个方面加强政府对民办养老机构的支持和干预。
(一)加强和优化政府对民办养老服务机构的投入
首先，应该进一步加大政府对民办养老服务机构的财政投入，使其达到足够的投入规模。由于养老服务事业是一项社会性的事业，具有较强的公益服务性质，政府在其中应该承担一定的财政投入责任。尤其是机构养老服务的对象大多为高龄失能老人，他们属于老人中最需要帮助的部分。如果没有足够的政府投入，他们当中许多人将无法获得机构养老服务。同时，政府的投入不能只有象征性的意义，而应该达到实质性的效果，能够足以扭转机构养老服务市场中的“服务供需扭曲”，能够维持整个养老服务市场的正常运行。
其次，应该优化政府对民办养老服务机构的投入，增大投入的针对性。一方面，对所有符合条件的非营利民办养老服务机构都应该实行必要的政策优惠，包括土地和用房优惠、水电煤气等优惠以及免征机构营业税收的优惠等，以保证所有达到基本条件的养老服务机构都能获得基本的经营条件。另一方面应该针对机构养老服务的重点对象(失能老人和低收入老人)，实行按收养重点服务对象的人数而补贴机构的制度，以保证重点对象能够入住养老服务机构。再一方面，应该以提升服务质量为目标，确定对养老服务机构重点支持的项目，包括针对机构重要岗位的政府购买服务、对专业人员(重点是护理人员)提供培训、资助护理和医疗设施建设、购买社会工作者岗位等方面。
再有，应该探索更加有效的政府投入(补贴)机制，在政府补贴政策中引入有效的服务传递方式，提高政策的激励作用和实际效果。可以考虑建立补供方(养老服务机构)和补需方(有特殊需要的老人)相结合的补贴机制。一方面，政府应该对民办养老服务机构有一定的直接投入(补供方)。这种方式的直接补贴可以分为两个层次：一是针对所有民办养老服务机构的基本政策优惠，二是与质量和社会效益挂钩的激励性补贴，即政府公共资金的投入与机构的表现挂钩，从而有利于政府对机构的服务质量提出要求和实施宏观控制。另一方面，政府的投入还可以选择补贴有特殊需要的老人(补需方)，使接受补贴的服务对象可以通过对服务机构的自由选择，促使机构以提高服务质量来吸引入住。当前政府仅为“三无”、“五保”老人提供补贴，但这部分服务对象大多入住在公办机构。以天津为例，民办机构当中“三无”老人的比例大多都在10％以下，因此尚不足以发挥这种服务传递方式对民办机构的促进作用。在养老服务成本和机构收费标准不断提升的条件下，可适当扩大服务对象的补贴范围，针对广大中、低收入服务对象提供一定的补贴，以发挥服务传递机制对服务质量的促进作用，并保证机构服务的福利性。
(二)区分不同性质的养老服务机构，促进非营利机构的发展
当前的民办机构大多独立投资、自负盈亏，主要收入来自服务收费所得，营利性倾向较强。政府对民办机构的投入和补贴一方面数额较少，另一方面也没有区分营利机构和非营利机构。同时，政府对养老服务机构收益分配的监管措施也非常缺乏，因而削弱了其“非营利”方面的属性。
根据“社会福利社会化”思想的内涵，民办养老机构应该是在政府主导下、引入市场机制的民营化社会服务机构，应同时顾及服务的福利性和效率，并且使养老机构“不仅能生存，而且能发展”[2]。在实践当中，“民办非企业”的定性显得具有模糊性和争议性。一方面，一些机构负责人认为定性模糊导致产权不明，不敢进一步扩大投资和经营规模，即便扩大经营也面临着一些难以突破的限制；另一方面，机构服务的福利性需要增强，客观上需要政府的投入。但一个重要的问题是，政府对养老服务机构的投入是对社会公益事业的投入，这种投入不能用作为任何机构和个人赢利的目的。因此，加大和优化政府投入的前提是必须首先对民办养老服务机构的基本性质做出界定，严格区分营利性和非营利性机构，对这两类民办机构进行明确的定性、划分和区别对待，并规范和明晰相关的制度法规，以便为非营利机构发展创设必要的空间。针对非营利性质的民办机构，应在税费、土地征用、资金投入、收费定价等方面均平等地参照公共服务机构进行扶持和管理。针对营利性倾向较强的机构，则应按照企业对待，可以给予适当的优惠待遇，加强行业管理，同时认可投资者的产权及其资产的保值增值[3]，但不宜与非营利机构一样给予政府经费投入。
(三)进一步完善支持民办养老服务机构的配套政策
为了应对“银发浪潮”所带来巨大的需求，从目前起就有必要根据人口发展趋势和经济、社会转型的实际，改革现有的社会政策体系，巩固其公共性基础，以合理地配置养老资源，创造公平、有序的竞争环境。为此，应该在如下方面进一步完善支持民办养老服务机构的配套政策：一是在明确养老机构性质的基础上，公平分配政府财政投入资源，并规范市场竞争，为各种类型的机构创设必要的发展空间。二是增强政府规划，运用科学的理论和方法进行养老机构数量、规模、布局方面的统筹规划，并将其纳入本地区国民经济社会发展总体规划，将所需要的资源纳入规划之中，例如将土地征用纳入发展规划、将政府对机构的投入纳入财政预算等。三是加强制度化和标准化建设，对当前过于宽泛的服务标准进行细化和制度化，明确各种专业服务的职责范围、专业标准、专业工作程序、专业服务质量控制等细则[4]。四是对各项优惠政策进行明确化和具体化，理顺各部门政策之间互相矛盾的地方，尤其是在土地、房屋、水电煤气优惠价格、政府补贴等方面，应加强相关部门之间的沟通与合作，将各项优惠政策具体操作化，同时加强政府的督查职能，保证优惠政策的落实。五是为了应对将来大量的长期照顾需求，从现在起就应尽快建立老年人长期照顾保险制度；同时还应该建立针对贫困家庭和其他特殊困难老人的长期照顾救助制度。六是针对养老服务机构存在的各种风险，应该建立养老服务机构的意外事故保险制度，以分散养老机构承担风险事件的成本。七是在政府和行业协会的主导下，加强养老服务机构的岗位建设和人力资源建设。鉴于人力资源的数量和质量不足是制约养老服务机构发展的一个重要环节，政府有关部门应拨出专款，加强对养老服务机构在职人员的岗位培训，强化持证上岗制度。从长期看，应进行养老服务机构岗位的规范化建设，建立专业岗位的薪资、职称评定、考核制度，并在相应层次的院校设置相关专业，培养和引导专业人员到养老机构中就业。八是积极推动机构养老行业组织的建立和发展，让行业协会在为养老服务机构提供各种服务、服务标准的建立和评估、人员培训、行业自律、以及受政府委托而实行行业管理等方面发挥更大的作用，从而推动整个机构养老服务行业健康快速发展。
收稿日期：2012-05-27；修回日期：2012-06-11
注释：
①根据2011年4月天津市政府第70次常务会议审议并原则通过的《关于进一步发展我市居家养老服务的意见》，到2015年，天津将基本形成摚梗罚硵的养老服务格局，即全市老年人口中，97％老年人居家养老(94％老年人依托社区日间照料服务设施分散居家养老，3％老年人在老年宜居社区集中居家养老)；3％老年人入住养老机构养老，形成投资主体多元化、服务内容多样化、适宜老年人需求、具有天津特色的社会化养老服务体系。
②此项调查与美国布朗大学、佐治亚州立大学的老年学研究人员进行了技术合作。本文以天津市为例的数据资料均来自此次调查的结果。