广东省惠州市第六人民医院外三科 516211
摘要：目的 探讨脑干损伤患者的临床护理措施，方法 选择我科收治的49例脑干损伤患者的临床资料，对其护理方法进行回顾性分析。结果 存活37例，死亡12例，死亡率为24.49%。结论 对脑干损伤患者应该进行早期护理，密切观察病情，准确及时诊治，从而提高抢救治愈率。
关键词： 脑干损伤； 护理措施
脑干损伤是因外力直接或间接作用于头部造成的，头部受到冲击使脑干撞到小脑幕裂孔的游离缘或枕骨的斜坡上，或脑干的纵轴向下强烈移动或扭转造成的脑干损伤，其伤后可出现严重的意识障碍、去脑强直、瞳孔及眼球位置异常等症状，如不进行恰当的治疗及护理患者可迅速死亡。但通过密切观察患者病情变化，制订及时准确的治疗方案，采取积极预防并发症等措施，可取得良好的效果，现将脑干损伤的观察与护理体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2016年5月-2017年5月这段时间内共收治颅脑损伤患者49例，其中，男25例，女25例；年龄11-74岁，平均（43.3±12.5）岁。车祸外伤34例，摔伤7例，高处坠落伤6例，打击伤2例。
1.2 病情观察
（1）意识 原发性脑干损伤患者，伤后常立即发生昏迷，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失。如昏迷持续时间较长，很少出现中间清醒或中间好转期，应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。
（2）瞳孔和眼运动改变 眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜；两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。
（3）生命体征变化
1）呼吸功能紊乱 脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸；当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸；当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。
2）心血管功能紊乱 当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，患者死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。
3）体温变化 脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。
1.3护理要求
（1） 卧位 依据患者伤情采取不同卧位，颅内压增高者宜取头高位，抬高床头10°～15°，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，缓解颅内压。脑脊液漏出，取平卧位或头高位。重伤、昏迷患者取平卧、侧卧、俯卧位，以利于口腔与呼吸道分泌物的引流，保持呼吸道通畅。休克时取平卧位或头低卧位，但时间不宜过长，以免增加颅内淤血。
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（2）保持床单整洁 脑干损伤患者的头部血迹往往污染被服，易滋生细菌，是一个较大的传染源，因此，如遇污染应及时更换，保证床铺的清洁干燥。
（3）皮肤护理 脑干损伤患者大多处于昏迷状态，皮肤抵抗力较差，为防止发生褥疮，应随时保持患者皮肤干燥及每2小时1次替患者转换体位、拍背、按摩皮肤受压部位，必要时每1小时翻身1次。要正确使用气垫等方法。
（4）口腔护理 患者昏迷时往往张口呼吸，早期鼻饲，口腔黏膜干燥。每日用生理盐水棉球做好口腔护理4次，生理盐水纱布遮盖口腔，以湿润吸入的空气，预防口腔感染。
（5） 眼部护理 注意保护角膜，昏迷患者眼部涂眼药膏，以无菌纱布覆盖，以免由于眼睑闭合不全，角膜暴露而干燥坏死，或并发角膜溃疡。
（6）泌尿系护理 行导尿术后，每日用碘伏棉球擦拭尿道口，会阴部2次，每周更换2次尿袋，每7天更换导尿管，以保持无菌。更换时，严格无菌操作，常规用生理盐水500 ml+庆大霉素8万U行膀胱冲洗，2次/d。
（7） 湿化瓶吸氧的护理 应每日更换湿化瓶内的蒸馏水及氧气鼻导管，并用生理盐水棉球清洁鼻腔后，由另一侧鼻孔插入。
1.4呼吸道护理预防肺部感染
（1）保持呼吸道通畅 昏迷患者取平卧位，将头偏向一侧或保持头颈部稍后仰的位置，1～2 h翻身、叩背等，利于呼吸道分泌物排出。咽部及气道有分泌物应及时吸出，保持呼吸道通畅。浅昏迷患者可用手刺激上凹内气管，诱发患者咳嗽排痰，无创性保持呼吸道通畅。
（2）气管切开及气管插管的护理 气管切开的目的是防止肺部感染。如护理不当反易造成肺部感染。吸痰操作时严格执行无菌技术，吸痰前应给予充分吸氧，不要向气管内滴注生理盐水，吸痰管的直径小于气管内径的1/2，以免影响气体进入。将吸痰管插入内套管，待吸痰管达到一定深度向上提取时，先吸气管内分泌物，再吸咽部、口腔及鼻腔内分泌物。一般吸痰管插入深度10～15 cm，吸痰负压300～400 mm Hg，插管时中断负压，到位后打开负压，边旋转吸引边退后，吸痰要充分，每次吸痰时间应少于15 s，一次吸不净时，应先吸氧，然后再继续吸痰。吸痰时应戴无菌手套，先吸口腔后吸气道，吸痰手法要轻柔、迅速，切忌上下无效抽吸，以免损伤气道黏膜。一次吸痰时间不超过15 min，每次间隔时间不少于30 min，吸痰管使用一次性无菌吸痰管，每次吸痰后更换新的吸痰管，吸痰管按一次性用品毁形处理。套管口覆盖生理盐水湿纱布或呋喃西林湿纱布，保持气管切开处敷料清洁干燥。
（3） 使用呼吸机的护理 呼吸机螺纹管应48 h更换一次，螺纹管内的冷凝水应随时排净，严防回流到雾化罐内。对气管插管者应定时放尽气囊内的气体，以避免因气管黏膜的压伤而增加感染的机会。
1.5亚低温治疗脑干损伤患者方法 将治疗组患者肛温控制在（34±1）℃,维持3～6 d；其他治疗同常规组。结果与常规治疗组相比,亚低温治疗组患者伤后生命体征稳定,病死率下降,预后明显改善。亚低温治疗结合正确合理的护理措施可减少患者的并发症,降低病死率,改善预后,提高生存质量。
1.6加强在进行液体加药、静脉滴注、静脉推注及各种抽血等中的无菌技术，操作中都必须严格无菌操作。所用输液器输入溶液者必须经灭菌处理，使用前仔细检查溶液有无混浊、杂质等，如有上述现象不可使用。宜采用密闭式输液法，对长期输液者应每日更换输液器至少1次。尽量减少探视患者次数，每天至少空气消毒2次[3]。
2 结果
49例脑干损伤患者中，存活37例，死亡12例，死亡率为24.49%。
3讨论
脑干损伤的抢救和护理的密切观察和精心护理是分不开的，应做到加强早期护理，密切观察病情，准确及时诊治，加强并发症的防治，从而提高抢救治愈率。但是重度脑干损伤病死率极高，几乎占颅脑损伤病死率的1/3，若延髓平面受创，则救治希望甚微，护士能做的只有不断加强责任心，不怕脏，不怕累，从自己做起，从一点一滴小事做起，最大程度挽救患者的生命，提高患者的生命质量。
参考文献
[1]曹敏.重型颅脑损失患者的观察及护理.齐鲁护理杂志，2013，（8）：591.
[2]鞠春燕.颅脑损失意识模糊患者观察与护理.中华现代外科学杂志，2014，2（9）：38.
[3]周玉娟.老年颅脑损伤病人的临床评价及护理.实用护理杂志，2016，8:34
[4]陈晓红.床上体操对偏瘫早期肢体功能影响.实用护理杂志，2015，16（8）:9
论文作者:江新霞
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/6
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