我国医疗卫生制度体系的未来走向，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,走向论文,体系论文,未来论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 确立公平的价值理念
健康权是宪法赋予公民的基本权利，也是人权的重要内容。公民健康状况的改善是一个国家、社会全面发展与进步的直接体现。20世纪90年代以来我国医疗卫生资源的利用效率与公平性都呈现出下降趋势。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，我国列188位，在191个成员国中倒数第四。“看病难，看病贵”成为城乡居民一致的呼声。因此，全民展开了医疗卫生领域公平与效率的关系问题大讨论。
图1 公平与效率的组合、变化
1.1 公平与效率的关系
关于公平与效率的关系，无外乎4种情况，如图1所示。
从图1中明显可以看出，第一种组合是最理想的，但往往经过波动相当长一段时间才能达到；第二、三种组合在一定程度上反映了不同发展阶段的经济社会政策的取向或重点，可以理解但不能维持很长时间；第四种组合是最难以接受的。
1.2 我国医疗卫生领域的公平与效率变化
在医疗卫生领域，我国计划经济时代追求的就是第三种组合，即人人都能享受低水平的医疗卫生服务，城镇的公费医疗、劳保医疗制度和被国际社会赞誉的覆盖90.00%以上农村人口的农村合作医疗制度成为我国城乡居民健康保护的“安全网”。20世纪80年代中期开始的医疗卫生改革为了克服计划经济时期的“平均主义”，受经济体制改革中“效率优先，兼顾公平”方针的影响，出现了只顾医疗卫生机构的效率而很少顾及到城乡居民利用医疗卫生服务的公平性的现象，也就是图1中的第二种组合。由于医疗卫生服务利用中的不公平现象越来越严重，看不起病已不再是少数人的问题，“小病拖，大病扛”，应住院而不住院变成了普遍的“社会病”，这样，医疗卫生服务机构的效益也降了下来，于是，“效率下降、公平下降”第四种组合的不幸终于在我国医疗卫生领域发生了。根据2003年国家卫生服务调查，城乡居民就诊率比1998年下降了18.40%（城市下降了27.10%，农村下降了15.40%），患者中去医疗机构就诊的占51.10%，自我医疗的占35.70%，未采取任何治疗措施的占13.10%。患者没有去就诊的比例为48.90%，其中，城市为57.00%，农村为45.80%。在没有采取任何治疗措施的门诊患者中，38.20%是由于经济困难；应该住院而没有住院的患者中，70.00%是因为经济困难。城乡低收入人群应该住院而没有住院的人占41.00%，大大高于一般收入人群。人类生存的质量在于健康。可见，健康的公平性处于很低的水平。而医疗卫生服务机构为了“以药养医”，开大处方、重复检查、小病大治等成为一种共同的手法，患者叫苦不迭，医院也声称难以生存。医患双方的效率与公平问题都成为当今社会的焦点。
1.3 追求健康公平的价值取向
如何达到“效率上升，公平提高”的第一种理想组合是现在社会的热门话题，也是政府与社会试图努力探讨并逐步加以解决的一个问题。医疗卫生事业的发展和城乡居民的健康公平是保障人们健康的两大支柱，两者不可偏废。虽然现在世界上一些国家都在提倡“有限政府”、“小政府，大社会”（那是指政府在经济领域中要退出来，不要像过去那样事事都去管），但是在事关民生的医疗卫生领域，政府的责任不仅不能“有限”、“做小”，反而更应该体现出政府责任，“无限”、“做大”。医疗卫生领域的过分市场化、商业化显然是错误的价值取向。否则，人民群众有病看不了，何谈发展经济。事实上，资金不足等经济效益问题虽然是我国医疗卫生领域面临的一个问题但还不是主要问题，最主要的还是健康公平性太差、医疗资源利用效率下降的问题[1]。
城乡居民健康公平性的低下，现在已经影响到了国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民对疾病恐惧的心理，已经成为导致我国经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。2006年，我国国民生产总值达到20万亿元，财政收入达到5万亿元。在国民经济快速发展的时期，我们更没有理由不去关心城乡居民的身体健康，新时期政府应该增加财政对医疗卫生事业的投入，规范医疗卫生服务机构的行为，确立健康公平的指导思想，以免除广大国民对疾病的恐惧心理。
所以说，提高国民健康保障的公平性已到了关键性阶段，这是关系到我国医疗卫生事业的长远发展、特别是广大中低收入群体基本医疗的重大问题，应当成为建设和谐社会的基础性工程。城镇居民基本医疗保险制度的及时推出，是党中央、国务院关注民生的一项英明决策。
2 多层次、多元化的制度设计
2005年，国务院发展研究中心社会发展研究部和世界卫生组织在“中国医疗卫生体制改革”的研究报告中指出：我国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。报告认为我国医疗卫生体制改革“从总体上讲，改革是不成功的”，我国医疗卫生体制期待变革。20多年的医疗卫生体制改革的努力付诸东流。事实证明，即便在国民经济快速增长的前提下，由于没有公平的医疗卫生分配制度，百姓也不能全面地、最大程度地分享到社会经济发展的成果，依然会呈现“看病难，看病贵”的较低水平的健康状况。
2.1 重新定位我国医疗卫生事业的目标
要变革目前的这种状况，必须对我国医疗卫生事业的目标进行重新定位。在医疗卫生事业发展过程中，所有的国家都面临着这样一个无法回避的基本矛盾：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。我国也是一样。从这一基本矛盾出发，在保障人群和医疗卫生服务内容的提供上就要做一个选择性答案：首先解决保障谁及保障什么？在保障人群上无外乎两类：一是部分社会成员；二是全体社会成员。在保障内容上也无外乎两种：一是基本医疗卫生需求；二是所有医疗卫生需求。这就形成了医疗卫生目标体系这样的一些组合（表1）。
从表1中，我们可以看出医疗卫生目标体系有四种组合：第一种，是A[,1]B[,1]组合，即部分社会成员享有基本医疗卫生服务，这与人人都有健康权的公平性有矛盾；第二种，是A[,1]B[,2]组合，即部分社会成员享有所有医疗卫生服务，不可取性与第一种一样，而且也很难达到；第三种，是A[,2]B[,1]组合，即全体社会成员享有基本医疗卫生服务，这与人类追求高水平的健康保障相抵触；第四种，是A[,2]B[,2]组合，即全体社会成员享有所有医疗卫生服务，这才是最理想的境界，但目前世界上也没有哪一个国家能做到。依据公平性和现阶段我国的经济发展水平，第三种组合最适合作为我国医疗卫生的目标体系，而且还需要付出很大努力才行。
2.2 构建多层次的医疗卫生服务领域
为了实现上述目标，仅靠“重治疗、轻预防”单一层次的医疗保险体系是不可能做到的，多层次、多元化的医疗卫生制度设计才是我国医疗卫生事业目标实现的途径[2]。为此，笔者认为，在医疗卫生服务领域，要构建“多层次”的架构；在医疗卫生服务机构的性质方面，要确立“多元化”的方向。
在我国的医疗卫生服务领域，必须以多层次为架构，才能改变目前的医疗卫生服务在城乡之间、地区之间以及人群之间获得性方面的巨大差别。这种多层次制度安排的目的是为了覆盖到全体社会成员，力争满足各类人群的医疗卫生服务的需求（图2）。
图2 我国多层次的医疗卫生服务体系
图2显示，我国医疗卫生服务目标体系呈现出由三个层次构成的“金字塔”形。第一层次，也是最基本层次，即公共卫生服务；第二层次，是基本医疗服务，在这一层次里，又分为两个层面，即基本的医疗救助层面，以及城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和长期护理保险构成的第二个层面；第三层次，属于非基本医疗服务，即商业医疗保险。如果“金字塔”的底部根基不牢固，那么，等待着“金字塔”的命运将是倒塌。
为什么要构建这样三个层次的医疗卫生服务目标体系呢？其实，公共卫生的基础地位在2003年SARS暴发后就得到了公认，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的核心地位自不待言。这里有必要说明为什么把医疗救助、长期护理保险及商业医疗保险纳入我国医疗卫生服务的目标体系里。
医疗救助是医疗保障系统的基础，是社会救助体系的重要组成部分。在我国的贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素要占30.00%～60.00%，个别地区高达70.00%，其中，在城镇有1/4跟疾病直接有关，在农村这个比例为1/3[1]。可见，对贫困人口的医疗救助是多么的重要。(1)城市医疗救助。医疗救助的对象主要是：城市居民最低生活保障对象中没有参加城镇职工基本医疗保险的人员、已参加城镇职工医疗保险但个人医疗费用负担仍然较重的人员和其他有特殊困难的群众。根据2005年、2006年《民政事业统计快报》数据，2005年，城市低保人员得到医疗救助的为114.9万人次，医疗救助支出3.2亿元。2006年，得到医疗救助的为145.5万人次，支出5.1亿元。得到医疗救助的人次增长了21.03%，医疗救助费用支出增长了37.25%。(2)农村医疗救助。农村医疗救助的对象主要包括：农村五保户、贫困户家庭和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。2005年，农村医疗救助199.6万人次，医疗救助金支出7.8亿元。2006年，农村医疗救助286.8万人次，医疗救助金支出8.9亿元。(3)城乡医疗救助的内容、方式。在具体内容上，有“大病救助”、“大病与常见病兼顾”和“以常见病为主”三种做法。上海、湖南、辽宁、西藏和甘肃等地采取的是“大病救助”的做法，河北、山西、陕西和新疆等地采取的是“大病与常见病兼顾”的做法，而青海、宁夏等地采取的是“以常见病为主”的做法。在具体救助的方式上，大体上有“现金支付”和“现金支付为主、兼有政策减免与医疗照顾”两种不同做法。总之，我国针对城乡贫困人口的医疗救助制度对解决他们的最基本的医疗保障需求起到了“兜底”作用。
长期护理保险对我们来说可能还是个新名词。我们知道，老年人是一个多病的群体，如果由于生理、心理疾病而导致生活不能自理，那就会在一个相对较长的时期里，都需要别人在日常生活中给予广泛照料与护理，长期护理保险就是对这种长期照料而产生的费用进行补偿。可以看出，该险种的对象一般是老年人。也就是说，人口老龄化导致了长期护理保险制度的产生。我国在1999年就是一个人口老龄化国家。为了解决人口老龄化下的老年护理的社会问题，美国、法国先后于20世纪的七八十年代开展了商业性质的长期护理保险；以色列于1986年颁布了社会化长期护理保险法规，开了社会性护理保险立法的先河；随后，奥地利于1995年、德国于1996年、荷兰于1998年以及日本于2000年都颁布了社会化的长期护理保险法案。韩国也将于2008年实施社会长期护理保险。据预测，到2030年前后，我国届时每4个人中就有1个老年人，而且，每4个老年人中就有1个80岁以上的高龄老人。可见，我国人口老龄化程度有多么的严重。同时，还呈现出“三高”：东部沿海地区高于中西部地区；汉族高于少数民族；农村高于城市。所以说，我国到人口老龄化高峰时期，再考虑老年长期护理问题又是“临时抱佛脚”，肯定收效不大。为此，笔者在这里呼吁，应该未雨绸缪，借鉴国外建立长期护理保险的经验，在医疗保险制度改革之际，效仿国外“护理保险绑定医疗保险”缴费的做法，先在人口老龄化程度高的北京市、上海市等地区试点，然后逐步推广。
商业医疗保险属于非基本医疗服务体系，它主要是为已经获得基本医疗保险的人群提供较高水平的医疗保障。目前，商业医疗保险在我国还处于起步阶段，健康保险保费收入占全部商业保险保费收入的10.00%还不到。为了降低个人和家庭的风险，国家鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。尤其是保监会颁布并于2007年1月1日起实施的《健康保险管理办法》对健康保险的规范发展起到了很大的作用。应该说，商业医疗保险对我国城市居民的健康保障水平和生活质量的提高发挥了积极的补充作用，在政府的引导下，其发展前景可观，但其健康、稳定地运行还有一段路要走。
可见，只有建立多层次的我国医疗卫生服务架构才能够覆盖到全体城乡居民，触及社会的每一个层面，才能适应不同人群医疗卫生服务的需求。
2.3 确立多元化的医疗卫生服务机构方向
针对三个层次的我国医疗卫生服务体系，与各个层次相对应的服务提供机构性质要分类区别定位。这里，提出这样的一个思路（图3）。
图3 我国多元化的医疗卫生服务机构
图3显示，如果把我国医疗卫生服务体系比作一列“火车”，那么，“公共卫生”就是“车头”，“基本医疗服务”是“车厢”， “商业医疗保险”是“车尾”。“公立机构”这只巨大的“车轮”要承担“车头”、“车厢”和一段“车尾”（防止车尾脱离轨道）的运行任务，“车尾”还有两只车轮“营利性机构”和“非营利性机构”来担负其运行。这样，我国医疗卫生服务提供体系的“火车”才能按照正确的轨道快速前进，因为“火车”架构设计科学，“车轮”是多元成分“合金”做成的。
众所周知，仅仅有设计科学的“火车”架构，没有高质量的“车轮”，这列“火车”在行进途中不仅风险很大，而且也难到达目的地。之所以作这种医疗战略考虑，那是由“火车”各段的性质决定的。
公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等典型的公共产品。因此，既然是公共产品，就应由政府向全体社会成员免费提供。“非典”给我们造成的措手不及，我们有效地应对禽流感，以及有些地区传染病的抬头和农民工职业病的严重性，都说明重视公共卫生的重要性。为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。
基本医疗服务是免除国民对疾病恐惧的可靠保障。以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为避免浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。从我国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制，即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系[3]。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，以改变过去的“重治疗，轻预防”的观念，突出预防为主，实现防治结合；同时，也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。这是基本医疗领域服务机构性质的一个取向，但在譬如老年长期护理服务领域，也可体现非营利性机构的作用，国外在老年护理服务方面非营利性机构做得非常好，我国也应培育出有利于非营利性机构生长的土壤，不能过分地加重政府的负担。
非基本医疗服务，顾名思义，现阶段无论是对大部分国民还是对国家的经济承受能力来说，都超出了基本医疗服务的需求。商业医疗保险主要是为了不降低原先一些大中型企业职工的医疗待遇和高收入人群对更高医疗服务的有效需求。因此，该领域主要靠市场化的方式来提供医疗服务，不需要政府来统一组织。可以引入市场竞争机制，由营利性医疗机构来提供服务，以便提高效率。政府对营利性机构的医院和医务人员的资质条件、服务价格和服务质量等实行全面监管。同时，也可以借鉴国外的经验，发展非营利性机构进入非基本医疗服务领域，以促进营利性机构更好地提供医疗服务质量。非营利性机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展，政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。但并不是说政府就退出了非基本医疗服务领域。由于医疗服务的特殊性，政府除了对营利性机构和非营利性机构发挥监管作用外，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构[3]。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，并促使商业医疗保险早日实现由分割厚利市场到低利市场的转化，这才标志着我国保险业的真正成熟[2]；二是在技术路线选择方面发挥导向作用；三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。总之，营利性医疗机构、非营利性医疗机构与公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。
3 加大财政投入与合理配置资源
3.1 加大对医疗卫生的财政投入
从国际上看，不论是发达国家还是中等收入水平国家，甚至很多低收入国家，政府及社会卫生支出都占卫生总经费的绝大部分。因为仅靠市场是不可能做到健康的公平性的。虽然我国财政对卫生方面的支出绝对额是逐年增加的，但在整个政府财政预算中对卫生的支出呈现明显下降的趋势，而个人卫生支出比重则明显上升（图4，此资料来源于卫生部网站《2007年中国卫生统计提要》），这也就是“看病难，看病贵”的重要原因之一。
图4 政府、社会和个人卫生经费支出的比重
从图4可以看出，在卫生经费支出方面，政府投入的比重虽然近几年逐渐有所回升，但居民个人承担卫生经费支出加速的幅度则大大高于政府增资的速度。所以，要加大政府财政投入，要遵循以下几个原则：第一，以中央财政为主。为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。第二，增加公共卫生投入。要大幅度增加的是提供公共卫生服务的费用，包括社区卫生服务费用、疾病控制和妇幼保健费用，转移支付给弱势人群的医疗救治费用、合作医疗费用。根据第三次国家卫生服务调查，政府卫生支出主要集中在医院、卫生院和中医院，占卫生事业费的比例从1997年的89.90%降低到2002年的88.40%，而公共卫生经费支出比例仅由8.8%增加到10.5%，增加比例不足2.00%[4]。第三，向农村倾斜。我国著名社会保障专家郑功成教授一再强调，国家财政应当进一步加大对农民疾病医疗的投入，提高补贴的水平，国家的公共卫生资源应该重点向农村尤其是乡村卫生服务系统倾斜。
根据国际经验和我国国情，在“十一五”时期，使政府卫生支出占卫生总经费的比重大约翻一番，政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出占卫生总经费的比重各占1/3左右。这样，随着卫生经费支出结构的调整，卫生事业的公共品性质和健康保障的公平性将会得到明显提高，更具体地说，“看病难，看病贵”问题才会得到有效的遏制。
3.2 中国医疗卫生资源的配置状况
目前，在我国医疗卫生资源中，资源配置不合理的现象相当严重，主要表现在以下几个方面：
首先，机构扩张迅速，利用率低下。据卫生部统计，到2005年年底全国已经有卫生机构298997家，其中各类医院18703家，卫生院41694家；全国病床数为336.8万张，其中244.5万张在医院；全国卫生人员542.7万人，其中卫生技术人员446万人，都比20世纪80年代初期有较大幅度的增长。但与此同时，医生的工作负荷较低。据《2005年中国卫生统计年鉴》数据显示，平均每个医生每天负担诊疗人次从1990年的5.5人次下降到2004年的不到5.0人次，床位使用率在2004年不到70.00%。县及县级以上医疗机构中仅有一半达到了60.00%，乡级卫生院的床位使用率大多只有35.00%，甚至更少，这与卫生部医院评审标准中要求的医院床位使用率在84.00%～93.00%之间相差甚远。
其次，农村卫生资源相对缺乏。全国的卫生资源主要都集中在城市，农村卫生资源相对较为缺乏。医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本都集中在大城市大医院，农村乡镇卫生院条件差、水平低、缺医少药等还相当严重（图5，此资料来源于《2005年中国卫生统计年鉴》）。在政府投入严重不足的情况下，据卫生部负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3仍在较为正常地运转，另外1/3正在瓦解的边缘挣扎，还有1/3已经垮台[5]。农民患病要到外地、大医院就诊，不仅造成了看病困难，而且也增加了农民的经济负担。
第三，卫生资源在贫富之间分布不均。根据国家第三次卫生服务调查，按收入水平分为五个收入组，结果表明不同收入水平居民之间的卫生服务利用差异明显，未就诊率、未住院率随着收入水平的提高而降低（图6，此资料来源于卫生部统计信息中心的《第三次国家卫生服务调查分析报告》），城乡卫生服务利用率主要归因于低收入人群的支付能力低。
图5 2003年我国主要卫生资源的城乡分布
图6 不同收入居民未就诊和未住院情况
最后，病人流向不合理，加剧了卫生资源不合理配置。第三次国家卫生服务调查显示，城市25.70%、农村53.50%的患者在基层医疗机构就诊，与1998年相比，城市的这个比例减少了1.10%，一些城市减少了6.00%，农村这个比例减少了7.00%[4]。农村患者到县及县以上医院，城市患者到大医院就诊的比例大幅度增加。不合理的病人流向，一方面使基层医疗机构的资源利用率下降而缺乏进一步投资的经济基础和发展动力；另一方面也使大医院的资源得不到合理利用，大医院看小病、常见病，在某种程度上也是导致“看病难，看病贵”的因素之一。病人流向不合理，除了居民对健康的重视程度加深之外，也是由政府财政支出集中在城市以及大医院的投资政策不合理造成的。
3.3 合理配置医疗卫生资源
针对上述医疗卫生资源不合理的配置现象，政府财政投入主要面向农村基层医疗机构，以期逐步缩小城乡卫生服务的差距；对城市的大医院采取抑制投资政策，不要盲目地扩大大医院的数量，提高医护人员的工作效率，以免人浮于事；而把资金集中到中小型医院和社区医院，加大社区医院和三级医院的双向转诊力度和报销比例，引导病人在基层医疗机构就医，增加基层医疗机构的利用率和减轻三级医院的就医压力。只有这样，才能使我国有限的医疗卫生资源得到合理的配置，在公平的基础上获取效率。
4 城乡统筹的战略步骤
4.1 我国医疗卫生制度体系的战略步骤
党的十七大明确提出，“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群体提供安全、有效、方便和价廉的医疗卫生服务。完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革”。可见，我国医疗卫生事业发展的最终目标是建立覆盖城乡的全民医疗保障体系。全民性、普及性是公民健康权的内在要求，也是健康公平性的本质所在。医疗卫生保障体系的城乡统筹是政府关注民生工程的一个重要组成部分，也是全面建设小康社会和构建和谐社会的制度保障。
城乡统筹的医疗卫生保障体系的建立与完善至少要分为四个阶段：第一阶段是“十一五”期间，我国将分别在城乡社区初步建立覆盖全民的基本医疗制度；第二阶段是2010-2020年，我国将建立比较完善的医疗保障制度，范围覆盖所有居民；第三阶段是2020-2030年，将首次实现统筹城乡卫生事业，初步建立全民医疗保险制度；第四阶段是2030-2050年间全面实现小康社会，建立完善的全民医疗保险与福利制度框架。这个覆盖城乡的全民医疗卫生保障体系与全面建设小康社会、实现社会现代化的规划协调一致。
4.2 医疗卫生事业城乡统筹的工作思路
统筹城乡卫生事业和建立全民医疗保险制度的基本工作思路可以概括为几句话：一个制度，多个标准，分步骤实施，按阶段推进，不增加额外财力，注重制度整合和健康公平[6]。一个制度是指全国建立统一的全民医疗保险制度，将公费医疗、城镇职工基本医疗保险、针对农民工群体的医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为统一的全民医疗保险。多个标准是指考虑城乡、地区、行业和身份差别，因地制宜，确立多个医疗保险的缴费标准和制度模式。有学者认为应建立一个以大病统筹为基准的全国基本统一的医疗保障制度，笔者对此并不苟同。譬如就新型农村合作医疗来说，笔者以为，在东部地区可以建立“大病统筹”的医疗保险模式，但在中西部地区还是应该先“门诊统筹”，后“大病统筹”，或者采取“门诊统筹+大病统筹”模式，这是由于受中西部地区的经济发展水平所限制和疾病发生以常见病、地区病为主的缘故。分步骤实施是指先城镇（可以先在城镇地区试点，然后逐步推广），后农村；先发达地区，后落后地区；先正规就业人群，后非正规就业人群。按阶段推进是指在“十一五”期间力争实现城乡人口基本医疗卫生服务的全覆盖，在搞好公共卫生和基本医疗保障基础上，再考虑城乡不同群体医疗保障的接轨问题。不增加额外财力是指在国家财政预算保持增长的框架内，增加公共卫生的投入和扩大医疗保险的覆盖面。注重制度整合是指设计一种新制度的前提是考虑到现有的制度模式，以提高资源利用率和制度公平程度。
4.3 医疗卫生事业城乡统筹的具体路径
统筹城乡的医疗卫生事业发展，是一项庞大的、复杂的、意义深远的工程，涉及国家、市场和民间社会三个层次的关系，涉及国家、市场、社区、家庭和个人责任的划分，涉及个人利益与社会利益的结构调整。既要把握大的方向，又要做好具体的实事。总体原则是经济发展与福利发展同步，让全体国民都能分享到经济社会发展的成果。在具体路径上，既要“统”，又要“分”，做到“统”“分”结合。(1)在公共卫生领域，不仅要确立公共卫生的基础地位，明确社区卫生和公共卫生的相辅相成关系，而且要坚持政府公共财政责任主导的原则。(2)在基本医疗保险领域，体现国家、企业和个人的责任，继续完善城镇职工基本医疗保险制度，还要争取到2010年该项制度覆盖到城镇居民；在不断摸索中逐步做好新型农村合作医疗制度试点工作并加以推广；分类解决农民工的医疗保障；有条件的企业根据自愿的原则实行企业补充医疗保险；同时，优化政策环境，给商业医疗保险充分的发展空间。(3)在处理医疗与卫生的关系上，改变过去的“重治疗，轻预防”的观念，加强对重大传染病的控制，实现预防为主、防治结合的策略。(4)在医疗卫生投资方向上，体现以中央财政为主、各级政府分担的原则，加大向农村倾斜、向中西部倾斜、向基层医疗卫生服务机构倾斜的力度。(5)在医疗卫生体制改革上，做到医疗保险体制、医药卫生体制及药品流通体制“三改”并进，扭转公共卫生、基本医疗服务领域的市场化倾向，强化公立医院的公益性。(6)在健康教育上，广泛地宣传健康的重要性，提高全社会的健康意识，倡导科学的健康行为，将被动预防变为主动的综合预防，以减少疾病发生，在农村居民中加强健康教育的宣传更显得尤为重要；同时，加强基层医疗卫生服务机构的能力建设，引导城乡居民对医疗和卫生服务的利用方向，力争做到“小病不出乡，大病不出县”，以减少医疗卫生资源的浪费和提高医疗卫生服务的有效性。
全民医疗卫生保障体系的近期目标是解决广大城乡居民“看病难，看病贵”问题；中期目标是提高国民的整体健康水平和优化医疗卫生服务结构，在有条件的地方推进城乡医疗卫生制度模式的整合；远期目标是在本世纪中叶实现覆盖城乡的、突出公平性的医疗卫生保障体系。我国医疗卫生制度的宏伟蓝图向我们展示：城乡居民人人“病有所医”的日子，再也不是遥远的期待了。
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