（云南省第三人民医院消化内科 云南 昆明 650011）
【摘要】报道我科于2016年10月救治的急性百草枯中毒患者一例，详述救治过程，经过合理积极治疗，可获得良好转归，以期对今后的类似病例的救治提供参考。
【关键词】 百草枯；中毒 ；呼吸衰竭 ；多脏器功能衰竭
急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning）是指短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主，伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病，口服中毒患者多伴有消化道损伤，重症患者多死于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭[1]。2016年10月我科收治1例，报告如下。
1临床资料
1.1一般情况 患者，男，30岁，因“醉酒后误服百草枯20小时，呕血2次”于2016年10月28日收住消化内科。一般情况尚可，无明显贫血貌，心肺查体无特殊，腹软，全腹部无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢不肿。口腔检查，开口度及开口型未见明显异常，口内未见明显口腔溃疡，左侧颊粘膜及近左侧咽腭弓部黏膜可见云雾状白色变，大小约2.5cm*2.0cm，无菌棉签擦拭未见明显剥脱，颌下及颈浅上淋巴结未触及。该患者身高185cm，体重75kg。
1.2实验室检查 2016-10-28 血常规RBC4.44*10^12/L,HGB160g/L，尿常规未见明显异常。血生化 ALT58.8U/L，AST89U/L，TBIL26.6umol/L，DBIL10.3umol/L，IBIL16.3umol/L，UREA3.2mmol/L，CREA135umol/L，UA484umol/L，CK814U/L，CK-MB51U/L。肿瘤标记物全套正常，病毒学11项全套阴性。2016-10-28动脉血气分析PH7.464，PCO2 26.8mmHg，PO2 117mmHg。
1.3 特殊检查 2016-10-29 胸腹部CT：双侧胸廓对称，气管、纵隔居中，双肺纹理增多、增粗，双肺未见实质性病灶；胸部CT三维重建示各叶支气管开口显示清，未见狭窄。腹部CT未见明显异常。2016-11-1胸部CT：双侧胸廓对称，气管、纵隔居中，双肺纹理清晰，走形、分布自然，各叶主支气管开口通畅，双侧胸腔后壁见弧形低密度影，最大径约1.5cm。
2 治疗方法
患者入院当日即出现尿少，入院16小时尿量300ml，入院后第一个24小时尿量400ml，第二个24小时尿量200ml。2016-10-29血生化ALT43.1U/L，AST88U/L，TBIL9.7umol/L，DBIL5.5umol/L，IBIL3.2umol/L，UREA4.1mmol/L，CREA395umol/L，UA501umol/L，CK572U/L，CK-MB49U/L。2016-10-30血生化ALT34.4U/L，AST56U/L，TBIL15.2umol/L，DBIL6.8umol/L，IBIL18.4umol/L，UREA4.2mmol/L，CREA422umol/L，UA245umol/L，CK364U/L，CK-MB25U/L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1）立即请肾内科会诊进行血液透析+血液灌流治疗，共进行11次血液透析及10次血液灌流治疗；2）给予清淡半流饮食；3）消化道洗消，给予甘露醇125ml+矿泉水125ml+蒙脱石散30g口服，每日一次，使用3天；4）使用糖皮质激素+CTX治疗。因患者入院时有消化道出血情况，于第1、2天甲强龙均每日给予160mg静滴，观察患者大便情况，患者大便常规于10月31日转阴后甲强龙剂量调整为500mg静滴，于11月1日给予环磷酰胺0.4g静滴共1日，自11月2日开始甲强龙使用每隔3天减量1/2，直至减量至40mg静滴3天后改为口服醋酸泼尼松片20mg，每周逐渐减量5mg直至停药；5）给予补液、利尿、促进残余毒物排泄；6）加强保肝、清除自由基。7）积极补液利尿，监测尿量。
经过以上积极治疗后于2016-11-13复查血生化：ALT52.1U/L，AST17U/L，TBIL5.5umol/L，DBIL2.9umol/L，IBIL2.6umol/L，UREA11.4mmol/L，CREA128umol/L，UA333umol/L，CK39U/L，CK-MB14U/L。11月17日再次复查肾功能提示：UREA7.8mmol/L，CREA104umol/L，UA335umol/L。
11月17日再次复查胸部CT：双侧胸廓对称，气管、纵隔居中，左肺上叶尖后段见一结节影，边界尚清，大小约1.0×0.9cm，考虑炎性结节；余双肺野清晰，肺纹理走形正常，未见明显渗出及增殖性病变影，双肺各叶支气管开口显示清，未见狭窄。胸腔未见积液。复查相关结果均恢复正常，于2016-11-17给予出院。
讨论
根据中毒临床特点及毒物分析结果，将百草枯中毒诊断分为3级，轻度中毒：除胃肠道症状外，可有急性轻度中毒性肾病。中度中毒：在轻度中毒基础上具备下列表现之一者：①急性化学性肺炎；②急性中度中毒性肾病；③急性轻度中毒性肝病。重度中毒：在中度中毒基础上，具备下列表现之一者：①急性化学性肺水肿；②急性呼吸窘迫综合征；③纵隔气肿、气胸或皮下气肿；④胸腔积液或弥漫性肺纤维化；⑤急性重度中毒性肾病；⑥多器官功能障碍综合征；⑦急性中度或重度中毒性肝病[7]。该患者在入院前20小时误服百草枯，因我院无百草枯浓度测定条件未进行相关检测，但反复询问患者本人及母亲均确认误服药物为百草枯，有明确百草枯接触史，同时结合患者入院肝肾功能检查及胸部CT检查，诊断明确：急性中毒百草枯中毒。入院后确诊后立即根据百草枯中毒“泰山共识”早期进行积极血液透析+血液灌流，并进行消化道洗消，给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，使用自由基清除剂、抗感染、补液对症支持治疗并监测肝肾功、凝血功能、动脉血气分析及胸部CT结果，抢救成功[8]。百草枯服毒量是救治成功的关键，经反复询问病史，该患者误服百草枯一口约2~3分钟后即出现恶心、呕吐，且呕吐次数较多，考虑部分百草枯溶液已经呕吐方式排出。同时合理、及时地进行各项综合治疗，也能使部分口服致死量患者存活，尽早进行消化道洗消、血液透析+血液灌流，积极给予清除自由基、保肝支持治疗也是抢救成功的关键。
[参考文献]
[1]菅向东，郭广冉，阮艳君，等．急性百草枯中毒治疗的临床研究[J]．中华劳动卫生职业病杂志，2008，26（9）：549-552.
[2]阚宝甜，刘会敏，菅向东，等．急性百草枯中毒肾损伤指标动态变化的临床研究［J］．中华劳动卫生职业病杂志，2012，30（11）：839-841．
贺晓艳，邱俏檬，卢中秋，等．１２ 例急性百草枯中毒患者的救治分析．中国急救复苏与灾害医学杂志[J]， 2009,4 (4):231-233
[8]百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组，菅向东执笔．百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”［J］．中国工业医学杂志，2014，27（2）：117-119.
论文作者:郭致平,张帆（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/28
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