对医院进行计算机审计的探讨，本文主要内容关键词为：计算机论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2004年以来，安徽省审计厅对省属五家大型综合性医院进行了审计。医院审计的内容涵盖财务收支管理、医疗服务和药品材料价格管理、资产管理、货币资金管理、采购管理等方面。这几家医院对财务、收费、资产已实行计算机网络管理，因此对这些业务电子数据的审计已成为医院审计的重要组成部分。现就这几家医院信息管理系统的运行模式、软件特点和审计情况，重点是收费审计中计算机技术方法的应用，谈一些初步总结和体会。
一、信息系统的审前调查
针对医院信息管理系统的审前调查并不局限于对系统运行、内部控制的一般性了解，也不止步于业务电子数据的采集。审前调查开展的深度通常受到系统功能结构、流程复杂度、数据规模量、数据库类型，以及能否得到对方技术上的支持等方面因素的影响。在审前调查阶段，审计组必须投入相当的精力，引入相应的技术方法，进行数据清理、转换、整理、分析，为编制项目审计实施方案乃至单独编制计算机审计方案奠定基础。
（一）基本情况。审计组应当了解的医院信息管理系统的基本情况：软件系统开发商、系统软硬件运行环境、后台数据库类型、数据接口、系统模块功能、年运行数据量、数据备份方式、系统运行维护情况、数据字典等技术资料。其中，要重点了解收费系统的数据库类型和数据接口标准，以便结合审计行业软件具备的接口标准，做好数据采集的前期基础工作。
（二）功能结构。医院信息管理系统覆盖诊疗、收费、医保、固定资产、物资材料、行政和人事管理等诸多方面。审计组要在院方或开发商技术人员的配合下，重点调查与医院财务审计内容相关的功能模块及其运行情况。以住院计费系统为例，审计组要详细了解数据库文件格式、基本数据表结构、数据表间关联性、各表中字段特别是关键字段的含义和作用。如对方能提供数据字典，审计组对系统运行及数据内容的调查将可能进展迅速。而在缺少数据字典的情况下，这项工作就需要院方技术人员、计费管理人员参与，共同研究确认数据表关联性与数据标准含义。此时，我们通常采用汉语拼音分析法、数据输入测试法解决有关问题，为数据整理、审计分析扫除障碍。
（三）调查目的。审前调查直接为编制审计方案、指导审计作业服务。在此阶段，计算机技术与审计业务技术的紧密结合显得尤为重要。审计组形成一个科学严谨、切实可行的审计方案时，需要统筹谋划数据清理验证、整理分析、关注事项、检查方法、审计取证、风险防范、经验总结等方面工作。因此，开展审前调查，要考虑到这些方面的工作需要。严格地说，在工作内容上，这一阶段工作与审计实施阶段工作的界线是模糊的，我们只能在时间上加以划分。
二、数据采集与整理
（一）方法选择。数据采集的常用方法有三种：直接读取、备份取数、文件传输。具体采用哪种方法，要根据数据类型和系统平台进行选择。对于小型数据库如Access，审计人员可以直接拷贝；对于中型数据库SQL Server，可以采集备份数据，或是在系统不运行时拷贝原始数据；对于大型数据如Oracle、Sybase、Informix等，则利用开放数据库互联(ODBC)技术进行数据采集。
省属几家大型综合性医院的医疗信息管理(HIS)系统，后台数据库为SQL Server，使用Windows操作系统。审前调查期间，我们采集了HIS系统原始备份数据。相对于其他事业单位，省属医院业务数据量比较大，一般在30GB以上。采集全部数据不但会延长采集的时间，而且会影响下一步的数据整理分析，降低审计人员的计算机运行速度，因此数据是否需要全部采集、需要采集哪些数据，审计人员需要根据系统功能、审计内容等进行分析选择。
（二）数据内容。综合几家医院情况，我们认为以下数据是医院审计的重要基础数据。
1.住院数据库。其主要包括：
病人基本信息表：住院号、姓名、入／出院日期、住院科室名称及代码；
记账费用明细表：住院号、科室代码与名称、收费项目代码与名称、收费标准、计费次数、收费金额、记账时间；
发票表：住院号、发票金额、个人负担金额、发票号、结算时间；
发票明细表：住院号、收费项目名称及代码、收费金额。
2.门诊数据库。其内容与住院数据库类似。
3.标准数据库。其主要包括：
收费类型表：收费类型及代码、收费项目名称及代码；
收费价格表：项目明细代码及名称、执行价格、收费类别代码。
4.器械耗材数据库。其主要包括：
器械耗材基本表：器材代码及名称、价格、供应商、生产厂家；
器械耗材入库表：器材名称及代码、入库数量、入库时间、入库价格；
器械耗材出库表：器材名称及代码、出库数量、出库时间、出库价格。
5.药库药房数据库。其内容与器械耗材数据库类似。
不同医院中，包含以上所列的共性数据的表现格可能形式不同，在数据采集过程中，要充分考虑到每一板块数据内容的完整性，尽可能避免多次采集。
（三）数据清理验证。被审计单位原始数据中可能存在多种数据质量问题，如缺失数据、不准确数据、重复记录等。我们采集的原始备份数据中，也有部分与审计内容关联度不大。因此，必须对采集的数据业务进行清理验证，按照完整性、准确性、有效性的要求，对数据质量进行分析评价，为后续的数据分析做好准备。这一阶段的主要工作，一是根据审计内容和审计范围要求，清除冗余数据；二是检查板块数据的完整性，解决不完整数据（对象值缺失）问题；三是根据系统管理的关联性，检验板块数据之间的对应性、一致性。经清理验证所发现的非正常数据，有必要与被审计单位一起查明原因，形成一致的处理意见。
以住院收费数据为例。住院收费的所有数据都体现在住院病人记账费用明细表中，在清理验证环节，一要确认记账费用明细表中的每个业务数据都是真实发生的；二要将记账费用明细表中与审计无关的内容予以清除；三要将该表有关内容与相关表进行关联，检验数据的一致性。
理论上说，发票表中的金额应与住院病人费用明细表中的金额相等，但实际情况却存在一些金额不等的实例。对这一现象必须找出具体原因，及时把这些数据调查过来，并在后续的数据整理分析中充分考虑这些因素的影响。审计中我们把这些原因归纳为以下几方面：一是因病人跨年度治疗，计费与结算存在时间差；二是病人一次住院分段结算，或多次住院一次结算；三是部分费用处理如出院前退药、发现某项目多计费用问题的处理未在信息系统中体现；四是结算时直接减免的费用，未在记账费用明细表的项目中反映。
在住院病人记账费用明细表中，如发现执行价格与计费次数之积不等于总金额的问题，必须从价格与计费次数两方面查明原因，除医院记账员录入失误，或系统运行自动生成的冗余记录，需要调整有关数据外，还应该考虑医院在执行价格和计费管理方面存在的疑点。
从以上实例可以看出，数据清理验证的过程非常烦琐。审计中，测算这一阶段的工作量大约占医院计算机审计时间的40%。数据规模越大，越要慎重处理，投入足够的精力和耐心，做好各项细节工作，为后期的审计分析、技术方法应用打下坚实的基础。
（四）数据整理分类。这一阶段的工作就是根据审计分工和审计分析的需要，将经清理验证后的业务数据，转化为各种类型的审计数据集。对医院百千万条记录的原始数据直接进行审计是不现实的，经清理后的业务数据仍然是庞杂的、个体性的，即使通过验证发现疑点，也难以准确、系统地分析问题，形成规范并有说服力的审计证据。这就需要引进用空间换时间的理念，生成相关中间表，将业务数据压缩到几万、几千条，方便审计人员进行查询分析，从而提高现场审计效率。
以住院病人记账费用明细表为例。我们按科室、收费项目、计费次数、金额分组，形成科室项目表，SQL语句如下：
Select项目名称，科室代码，sum（项目数量）总数量，sum（总金额）总金额into科室项目表from住院病人费用明细表 grorp by项目名称，科室代码
这是住院病人收费数据整理过程中关键一步，在科室项目表中，可以通过排序分析确定需要重点审计的收费项目，然后再将科室项目表按照收费项目分组，生成项目分析表，反映每个项目全年发生的数量、金额以及平均价格。具体语句如下：
Select项目名称，sum（总数量）总数量，sum（总金额）总金额，sum（总金额）／sum（总数量）平均价格into项目分析表from科室项目表group by项目名称
经这两步整理，就将住院病人记账费用明细表中的几百万条数据，压缩为项目分析表中的几万甚至几千条数据，有利于下一步进行审计分析。需要说明的是，之所以不从住院病人记账费用明细表直接生成项目分析表，而通过科室项目表生成项目分析表，是因为科室项目表是联系原始数据和项目表是联系原始数据和项目分析表的桥梁，数据内容上具有可扩充性，特别是后期审计取证所涉及的电子数据资料，必须通过这个重要的中间表进行搜索、筛选、归类、处理。
三、数据分析与审计取证
经过前期的数据整理，对医院收费业务的审计可以全面开展。为确保审计实施规范有序进行，审计组内部对审计作业的基本思路、实施步骤、检查方法、取证模式等，需要建立统一认识，统一操作口径。
（一）基本思路
1.将医疗业务数据与财务数据在总量和结构上进行核对。核对的具体内容：医疗收费（包括医用材料）、药品收入计费数据与医疗收入、药品收入财务数据；医疗收入中各类收入计费数据与财务相关数据；药房药品消耗数据与药品支出中相关数据；医用材料出库数据与财务相关数据。审计实务中，这两组数据并不是完全相等的，其中有计费、实际耗用与会计核算时间等方面差异形成的误差，但审计核对的主要目的是检查医院是否严格按照权责发生制核算财务收支（真实性）；是否严格按收入类别进行核算 （准确性）；是否按时间进度进行核算（及时性）。对未在计费管理系统反映的收支事项，应该考虑单独进行检查。
2.在审计实施过程中，应尽量避免需要进行医学专业判断才能鉴定的项目收费，要注重从法规政策和内控管理的规范要求入手，对医疗服务收费的合法合规性进行检查。
3.结合数据分析的情况，对计费系统运行流程、内控管理情况进行调查测试，包括对科室、病区计费情况进行抽样调查。主要了解医疗服务项目内涵、价格组成、计费单位，检查实际执行中可能存在的问题和管理漏洞。如，手术打包收费、价格与计价单位变更、新旧项目名称并行计费等。
4.根据审计查询的需要，对部分病案进行检查，了解下达医嘱及其执行情况记录，对那些多部位、多次实施的检查护理项目（如CT、B超、放射治疗等），尤其要重点关注。
这一基本思路遵循从总体分析把握到揭示个体表现的流程要求，也符合审计取证所强调的具体实例、因素分析、归类披露、严谨细致的基本原则。
（二）应用方法
1.价格对比法。这是最常用的审计方法。将项目分析表中的平均价格与国家规定价格进行比较，检查医院收费是否违规。医院计费系统中的项目名称与国家规范名完全一致，可通过SQL语句直接比对。如两者不完全一致，则需要对项目内涵调查后再进行对比。调查要充分关注医院是否存在自立项目收费或分解收费问题。如，静脉输液、冠状动脉造影术。
2.关联检查法。有些医疗服务项目收费与其他项目收费相关，可以将两者收费情况进行关联检查分析。如，空调费、取暖费按病人床位等级收取，住院诊查费按实际住院床日收取，则可以将其与床位费收费数据关联。又如，检查或手术材料费与出库价格及相应的加价率，可以进行对应比较分析。
3.平行分析法。还有些医疗项目，如吸痰护理、吸氧、引流管冲洗等，国家除规定每次服务价格外，还对每天收费的上限也作了明确规定。审计人员在运用相关查询方法时，要同时考虑两个约束条件。
4.项目内涵审查法。这主要是针对医疗组合项目实行的检查方法。这些组合项目或包含医用材料收费，或包含了医疗器械使用费，对所包含的这些内容，审计人员要认真就各种收费子项目的实际执行价格进行检查。如，血液透析。
5.非常值分析法。对那些常规性、业务量非常大的医疗服务项目，要注意计费数据中的非正常值。如按小时计费的监测项目、连续性的治疗项目的计费单位和计费次数出现非正常值，就有可能存在问题。如，输液泵输液。
（三）取证模式
医院医疗服务收费问题的审计证，既体现计算机审计的特点，也要符合审计业务规范的要求。通过采用上述技术方法发现的违规收费问题都体现在每个病人记账费用明细表的数据记录中。根据审计证据客观性、相关性、系统性的要求，我们从三个层面收集、加工审计取证资料，形成自上而下的三级取证模式，在审计现场就与被审计单位及时沟通，取得他们的认可。一是对存在违规问题的收费项目，按科室（病区）、计费次数、平均价格、规定价格、应收费用、实收费用和多收费用进行汇总统计；二是将在该项目收费上存在问题的科室（病区），分别形成计费次数、多收费用的明细取证表格；在这两个层级制作纸制的取证材料，交医院物价管理和相关科室签章说明；三是违规收费项目涉及的每位病人的电子数据，按住院号、姓名、收费项目、计费价格、收费金额、记账时间等内容进行查询，单独形成电子文件，以备医院有关方面查询核对。同时，将抽查有关病案、科室计费管理等情况制作成补充证据，使整个审计取证资料形成一个比较严密的体系。
标签：大数据论文; 项目分析论文; 审计软件论文; 数据库审计论文; 审计质量论文; 审计收费论文; 记账软件论文; 医院系统论文; 审计流程论文; 审计目的论文;