关键词 品管圈 血液透析 低血压
血液透析 (hemodialysis,HD) 过程中的低血压(Intradialytic hypotension,IDH) 是维持性血液透析患者常见并发症之一，其发生率为 25%～50%[1]。IDH 直接影响到透析的充分性和患者的生存质量 ，是增加透析患者病死率的独立危险因素[2]。品管圈就是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[3]。我院以“降低血液透析患者低血压的发生率”为目标，对203例血液透析患者应用了QCC干预，收效确切，现报道如下。
１ 对象与方法
1.1 研究对象
选取我院2015年7月1日-2015年9月1日的维持性血液透析患者203例数为资料收集的对象，平均透龄为2.8年，男112例,女91例，年龄19-80岁，患者均采用聚砜空心纤维透析器进行碳酸氢盐透析,排除标准:急性病和精神障碍者。
1.2研究方法
1.2.1.我科于2014年2月28日 成立了品管圈，共有科室6名护士自愿组成，平均年龄30.3岁，平均工作时间为 7年。选举圈长 １名，负责整个活动的策划与组织。护理部主任、科主任、护士长任辅导员，承担品管圈活动运作过程的
辅导和支持角色，确定圈名为爱盛圈。圈员每2周召开１次圈会，每次2～3h，此外还组建了品管圈微信群，充分利用网络平台就某一议题进行讨论和决策。
1.2.2.主题选定
全体圈员通过头脑风暴法，提出8个圈主题。根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力 4个评价项目,共6人参与选题过程，采用“5.3.1.”的评分法汇总出分，依照得分高低进行排序，最后选定“减少血液透析患者低血压的发生”为本次品管圈活动的主题。
1.2.3. 现状把握
（一）要因分析 对血液透析患者发生低血压进行调查和分析，圈员发挥头脑风暴，从患者、医务人员、设备、其他4个方面用鱼骨图的方式进行讨论分析血液透析患者低血压发生的原因。见图1。
图1 原因型要因图
（二）组织圈员收集 开展品管圈活动前一个月IDH 的发生情况 ，当时血液透析患者203人，每位患者每周规律透析3次，品管圈活动前一个月总透析次数为2436 次,发生 IDH332次数，其中由超滤过多过快、透析中进食、贫血三项发生IDH270次数。结合柏拉图的统计数据，根据“二八”定律得出透析中患者发生低血压的原因中累积百分比以超滤过多过快、透析中进食、贫血三项占81.33%，将此三大原因列为本期活动的改善重点。见图2。
图2改善前的柏拉图
1.2.4目标设定
明确重点内容后, 拟定改善目标。其中圈能力由圈内6名成员根据“5-3-1”评分标准评分后计算。目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）:目标一设定降低因超滤过多过快而发生低血压缺陷的目标值=162-（162×48.8%×7%）=107。目标二设定降低因透析中进食而发生低血压缺陷的目标值=69-（69×20.78%×8%）=58。目标三设定降低因贫血而发生低血压缺陷的目标值=39-（39×11.74%×8%）=35。
1.2．5对策拟定与实施
全体圈员针对上述3个要因，充分运用头脑风暴法，详细拟定对策，就圈能力、可行性、经济性进行评价，根据评分结果确定对策。
1）制作预防血液透析患者低血压手册。品管圈小组讨论整理健康教育资料装订成册发给每位患者。
2）加强患者及家属的健康教育。透析前对患者及家属介绍有关低血压的相关知识，指导患者在透析间期严格限制钠水摄入量，使透析间期体重增加控制在〈1Kg/d,以免体质量大起大落，加重心脏负担。
3）修改称重流程：称重前询问衣物更换情况，对于老年人要询问清楚两次透析所穿衣物是否相似。护士查看并记录，保证体重测量的准确性。透析后护士要再次查看患者的称重并记录，以便下次透析超滤量的设定，以免干体重设置过低。
4）加强护患、医护沟通，护士全程跟踪并予以评估，对患者的体重、饮食、饮水、血压、睡眠、大小便等做好全面评估，特别是体重增长过多、或者是过少、近期血压波动明显的要及时和医生沟通，合理使用降压药，及时调节好降压药的剂量和服药时间，透析前，必要时整个透析日停用降压药物。重新评估干体重，合理设置干体重，准确设定超滤量，每次超滤宜小于干体重的4%~5%，避免超滤过多，过快，过分充分透析及尿素氮等物质的迅速清除圴可增加透析低血压的发生，并严格执行双人查对制度。
5）血液透析过程中进食，时间选在血液透析开始后3 h 内[4]。透后期由于超滤的作用，体循环有效血容量相对减少，进食后会增加腹腔脏器的血流需要更加导致血压下降。建议患者在血液透析时进食不宜过饱过晚，透析过程中需进食者，可指导患者进食面包、馒头等干食小点心进食量约 50 mg。
6）对我科全体护士的血液透析饮食知识进行培训。.本次品管圈活动调查显示,有些患者对透析时营养摄取特殊要求知之甚少,对病人进行个性化、个体化的饮食指导非常重要。对血液透析患者及家属加强饮食教育，告知营养不良对身体的危害。对于慢性肾功能不全未做肾脏替代疗法时可进食优质低蛋白饮食，而行血液透析治疗后要增加蛋白质的摄入量，避免发生摄入不足.。
7）定期复查血常规、血生化，对于贫血患者要遵医嘱注射促红细胞生成素，或静脉输注蔗糖铁，饮食上多吃含优质动物蛋白与含铁高的食物。
2.效果确认
（一）有形成果 血液透析患者发生低血压的次数见图3
图3改善前中后的数据
由上图3得出实施品管圈活动后其中由超滤过多过快、透
析中进食、贫血三项发生IDH人次数从实施品管圈活动前的270人次数减少到125人次数，超过目标值200人次数。达到了目标值 ，目标达成率 =［( 改善前数据－ 改善后数据)/( 改 善 前 数 据－目 标 设 定 值 )×100%=207.14%。进步率 =［( 改善前数据－ 改善后数据)/改善前数据×100%= 53.70% 。
（二）无形成果
无形成果雷达图
3讨论
研究表明QCC 在医院护理、药学等医疗中的应用[5-6]，能有效提高工作人员参与管理的意识和工作效益，从而提高医疗护理质量。低血压发生率的降低，对提高患者的存活率和生活质量有重要意义。本次品管圈活动结果显示，通过品管圈活动血液透析患者低血压的发生明显减少，因此采取有效地预防及护理措施是保证透析效果的关键。品管圈活动还为圈员提供展示自我才能的平台，提高圈员间的沟通与组织能力，个人价值得到充分的体现，更大限度的提高病人的透析质量。
参考文献
[1] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:52.
[2]DavenportA.IntradialyticComplicationsduringHemodialysis[ J ].Hemodial Int,2006,10(2):162-167.
[3]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册［Ｍ].北京：人民卫生出版社，2011：1-3．
[4] 赵顺齐,屈巧兴.血透中进食时间与发生低血压关系的探讨[ J ].中国民康医学 ，2009,21(21):2689-2691.
[5] 王惠琴．品质管理中的护理文化[J]．中华护理杂志，2010，45(9)：3．
[6] 张友婷，乔丽曼，潘文合，等．品管圈在静脉药物配置中心的实践与效果分析[J]．医药导报，2011，30(2)：272—274．
论文作者:林丽丹
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年9期
论文发表时间:2019/11/25
标签：低血压论文; 患者论文; 血液论文; 品管论文; 发生论文; 超滤论文; 目标值论文; 《中国结合医学》2019年9期论文;