朱征 童继春 毛小亮 殷亚俊
（南京医科大学附属常州第二人民医院胸心外科 江苏 常州 21300）
【摘要】 目的：探讨低负压吸引联合金葡素注射液治疗老年慢性阻塞性肺病合并难治性气胸的疗效。方法：回顾性分析我院2012年1月至2015年3月采用低负压吸引联合金葡素注射液治疗20例60岁以上COPD合并难治性气胸患者临床资料。结果：13名患者于一次注射金葡素后3～5天胸管停止漏气，6名患者经二次注射后好转，予拔除胸管出院；治疗失败1名，治疗短期有效率95%。注射药物后出现高热11名，胸痛7名，经对症治疗后症状改善。无病情加重者。治疗后随访3～12个月，无同侧气胸复发者。结论 对于心肺功能较差老年COPD合并难治性气胸患者，使用低负压吸引联合金葡素注射液胸腔内注射是一种简单安全有效的方法，值得临床推广。
【关键词】 低负压吸引；金葡素注射液；COPD；气胸；老年
【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）33-0085-02
老年慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。常因支气管平滑肌和弹力纤维破坏，肺泡弹性减弱而形成肺大疱，当咳嗽、用力或肺部感染时肺大疱易破裂而形成气胸。此类患者经单纯胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流排气治疗极易复发，且多因合并心肺基础疾病，肺组织质量差，致手术耐受性不佳，肺修补困难，术后各种并发症的发生率和病死率均较高[1]。许多患者需要长期留置胸腔闭式引流管，严重影响生活质量。本院自2012年1月至2015年3月采用低负压吸引联合金葡素注射液治疗60岁以上COPD合并难治性气胸患者20例，取得良好效果，现总结汇报如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组病例男17例，女3例；年龄62～83岁，平均72.2岁。既往均诊断为慢性阻塞性肺疾病，首次气胸发作11例，多次发作9例；X线检查提示左侧气胸12例，右侧气胸7例，双侧气胸1例；合并高血压9例，糖尿病5例，冠心病6例，呼吸衰竭8例，曾行气管插管呼吸机治疗2例。确诊后均在我院或外院行胸腔闭式引流治疗，未经手术或胸腔粘连治疗，且胸管留置2周以上仍有气泡溢出，复查胸片患侧肺复张不良。评估心肺功能均有手术禁忌，不宜行胸腔镜手术治疗。
1.2 治疗方法
①胸腔闭式引流常规放置位于锁骨中线第二肋间，采用带针胸管（产品编号I12046，规格20FR 6.67mm），有胸腔部分黏连造成局限性气胸者于气腔相应位置放置胸管，确保排气通畅。②胸管连接闭式引流瓶后于引流瓶出口处接负压吸引管，并连接另一引流瓶做调压瓶，开启负压至调压瓶管中有气泡溢出，调压瓶中管常规深度为10cm。③保持胸管通畅，复查胸片患侧肺复张满意可以考虑注射药物。如引流不畅或肺复张不良则需调整胸管深度、位置，或增加负压，必要时重新置管或增加胸腔引流管，促使肺复张与壁层胸膜相贴。④患侧肺膨胀满意后，抽取10ml金葡素注射液以50%葡萄糖注射液40ml稀释后加入利多卡因0.1g、地塞米松5mg，经胸管内注入，注意严格消毒，同时继续负压吸引（如有下胸管则予暂时夹闭），并密切观察病情变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑤胸管停止漏气后予夹闭胸管24小时，复查胸片患侧肺复张良好，予拔除胸管。
1.3 效果评价及随访
以注射药物后3～5天胸管停止漏气视为短期治疗有效。出院随访以门诊定期随访及电话随访为主。
2.结果
13名患者于一次注射金葡素后3～5天胸管停止漏气，6名患者经二次注射后好转，予拔除胸管出院；1名患者住院期间治疗失败，携带胸管出院，出院随访35天后胸管停止漏气，于门诊拔除胸管。短期有效率95%。注射药物后出现高热11名，胸痛7名，经物理及药物降温对症治疗后症状改善；无肺部胸腔感染加重或导致呼吸衰竭者。治疗后随访3～12个月，无同侧气胸复发者。
3.讨论
COPD合并自发性气胸患者由于基础肺功能差，会导致明显的呼吸困难，严重时可危及生命。其临床症状与肺压缩面积并不成正比关系，其肺破口多数不易愈合而长期漏气[2]。COPD合并气胸患者中，大部分因心肺功能严重不全无法耐受手术，且部分接受手术者由于术后复发率高，可能需要采取其他辅助治疗[3]。因此，采取何种创伤较小且行之有效的治疗方案成为关键。有学者认为采用细针抽气引流等治疗合并COPD的气胸患者效果不佳[4]，而传统粗管闭式引流有创伤大、术后疼痛耐受性差及携带不便等缺点。我们在临床工作中的体会，对于难治性气胸肺裂口较大，漏气量多，微管引流仍存在引流不畅、易打折或堵塞等缺陷。本组我们采用20号带针胸管，胸壁切口仅需10mm，缝合固定一针即可，在保证引流通畅的基础上最大程度的减小创伤。同时采用持续低负压吸引（10cmH2O左右），可以做到充分排气，使肺组织尽快复张与胸壁相贴。
胸膜粘连术是一种经胸腔注射药物促使壁、脏层胸膜粘连，促进肺破口愈合，减少复发的方法。常用的粘连剂有红霉素、滑石粉、高渗葡萄糖液等，但多因疗效不确切临床使用逐渐减少。金葡素注射液主要成分为金黄色葡萄球菌培养代谢物，如肠毒素成分，其中含有部分抗原成分，能刺激人体T细胞的增殖，使之产生大量细胞因子（如IFN、TNF、IL-1和IL-2等）和细胞毒，局部使用具有非特异性促进组织细胞有丝分裂，使局部毛细血管生长，血运加速，促进组织生长和修复的功能[5]。金葡素注射液行胸腔内注射可能由于增加淋巴细胞局部浸润，由非特异性炎性反应引起胸膜粘连；也可能因其所含游离凝固酶在凝固酶反应因子存在时，可形成稳定的具有凝血酶样活性的复合物，使纤维蛋白原转化成不溶性纤维蛋白，进而形成纤维膜修复肺破口[6]。我们的经验是注射金葡素之前肺组织须基本复张与胸壁相贴，使药物在壁脏层胸膜之间充分产生作用，否则难以取得理想的效果。同时用高渗葡萄糖液稀释，也可以引起胸腔非特异性炎症反应[7]，增加疗效。给药后的不良反应主要表现为发热、胸痛。胸痛症状多数较轻，可在注射液中加入地塞米松及利多卡因以减轻症状。发热多出现于注射药物后24小时以内，本组11例发热体温均在38.3～39.2℃之间，予冰袋物理降温或消炎痛栓剂直肠给药后恢复正常。
综上所述，我们认为对于心肺功能较差，不宜接受胸腔镜手术的老年COPD合并自发性气胸患者，经胸腔闭式引流低负压吸引使肺组织充分复张的前提下，使用金葡素注射液胸腔内注射不失为一种简单安全有效的方法，值得临床尝试和推广，但远期疗效等还需进一步观察。
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论文作者:朱征,童继春,毛小亮,殷亚俊
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第33期
论文发表时间:2016/5/3
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