华世谦
甘肃省临洮县衙下中心卫生院普外科主治医师 730500
我院自1993年9月至2014年12月之间，共收治粘连性肠梗阻166例，现就其治疗体会提出一些看法。
临床资料
166例中男性112例，女性54例，年龄3-84岁，平均43.3岁，非手术组96例，死亡4例，手术组70例，总死亡率为8%，60岁以上老年患者死亡率占多数（11/14），入院24小时内手术者54例，有肠绞窄者8例，死亡4例，本组患者既往有粘连性肠梗阻经保守治疗缓解者51例，总复发率252次，有肠梗阻手术史者30例，再发梗阻者32次。
讨论
1粘连性肠梗阻手术治疗的主要指征是绞窄或症状持续或反复发作。早期诊断，及时手术是治疗机械性肠梗阻而被实践证实的基本原则。应尽可能地争取在肠坏死以前解除梗阻，如怀疑已有肠坏死，则必须尽早手术。手术时机的掌握却有值得讨论之处，在手术后的近期，尤其是腹腔炎症较重，或手术时间较长，范围较广的手术后出现肠梗阻，如无绞窄，宜采用非手术治疗。促使炎症水肿消退，症状可能解除。如不将这一因素考虑在内，有可能出现梗阻未解除，而肠管已多处损破的情况。术后2周左右肠袢间的粘连较严重，应尽量避免手术。
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2粘连性肠梗阻发生较窄与否，直接影响其治疗效果，本组70例手术患者，入院24小时内手术者54例，除入院即确诊为肠较窄的7例外，只有2例发生绞窄，而入院超过24小时手术的7例，一半发生了肠较窄，由此可见，粘连性肠梗阻发生肠较窄，随着发病时间延长而增加，在临床上由粘连性肠梗阻致绞窄性肠梗阻有一个发展过程，一旦发生绞窄导致肠管血运障碍，肠管的病理生理发生急剧变化，临床症状体征、体征辅助检查等均有显著变化，一般不难鉴别，应及时手术，如放松其发展过程，不进行严密的不间断的前后对比观察，病情有恶化也未能及时发现，直致肠管坏死或中毒性休克，虽然也做了手术，但轻则切除一段肠管，重则因不可逆性休克而死亡。临床上这样沉痛的教训时有发生。所以在一般情况下，术前非手术治疗时间不宜过长。以12-24小时为宜，这段时间也是术前不可缺少的术前准备，进行补液，补充电解质，纠正酸中毒，抗感染等治疗基础上胃肠减压，灌肠等治疗，维持机体内环境的稳定，改善患者一般情况，可增加手术耐受力，提高手术效果。
3本组手术治疗者死亡5例，发病至手术时间均在5天以上，其中6例发生中毒性休克。虽经及时手术，但未能抢救成功，其中有2例由于家属原因拖延手术治疗，直至入院后第3、5、7天才手术而失去良机。由于医务人员向患者宣传不够，患者家属可望通过非手术治疗获愈而延误治疗。粘连性肠梗阻如属不全性肠梗阻或单纯性肠梗阻，临床上无体温升高，脉搏增快，腹肌紧张，白细胞增多，经非手术治疗多可缓解。非手术疗法中药攻下剂中常增加一些活血化瘀药物，可有助于粘连的吸收。对新入院腹痛症状持续病人和非手术期间观察病情加重肠梗阻病人，应做常规腹腔诊断性穿刺，抽吸腹腔液肉眼检查及实验室检查，以了解梗阻性质，若出现血液，脓性渗液，渗液混浊者，均考虑手术治疗。腹部手术后长时期内无腹痛者，如突发腹痛呕吐等典型的肠梗阻症状者，一般而言，应尽早手术探查，尤其过去行剖腹探查或阑尾切除术后的病人，更应早期手术。对于那些发病急，症状重，经胃肠减压和一般处理12-24小时内病情无缓解，反而加重，血压下降，胃管内抽出咖啡色液体者，为手术探查有力根据。腹胀加剧，或有腹膜炎表现，肠鸣音由活跃，高调变为减弱或稀少，甚至消失，病人精神状况变差等表现提示，可能有肠绞窄，均为手术探查的指征。临床上遇到这类病人，无论病程长短，都应及时手术，切不可存以侥幸心理。
4粘连性肠梗阻采用非手术治疗，确实可使部分患者梗阻得到缓解，但由于没有去除引起肠梗阻的诱因，所以梗阻往往复发，本组有粘连性肠梗阻病史者81人，经非手术治疗总复发次数252次，平均3.03次，经手术治疗者30人，再发梗阻总次数32次，平均为1.06次，以上事实说明粘连性肠梗阻经合理手术，术后再发梗阻明显低于非手术治疗的复发率，本组有2例粘连性肠梗阻病史十余年，每年发作1-2次，采用非手术疗法治疗。如果采用手术治疗，去除病因，可能早已得到彻底治疗，免遭长期病痛之苦。因此反复频繁发作肠梗阻者，以采取合理的手术治疗为好。我们对手术后较长时间发生的肠梗阻主张较早采取手术治疗。
5由于分离粘连而损坏肠管浆膜，发生创面渗血或浆膜面粗糙不光滑等都是术后发生再粘连的原因。因此遇粘连广且严重，分离困难的肠管段，不宜勉强分离，可行局部肠段切除吻合，对浆膜面破损者应仔细修补使之浆膜化。如为束带状引起肠梗阻可作简单的切除。本组患者行肠切除肠吻合术者20例，除7例因肠坏死穿孔必须行肠切除者，其余13例均为粘连成团分离困难的肠段。
6形成粘连性肠梗阻因素很多，由腹部手术所致者约80%，目前无确实可行的预防方法，直接和外科医生有密切关系的是如何在手术中减少促进肠粘连的因素，即最大限度的减轻对肠管的机械性化学性刺激，这就需要手术操作稳准轻快，彻底清除腹腔内血液，渗出液，浓汁及缩短肠管暴露时间。在处理肠梗阻手术时，也要求大量生理盐水冲洗腹腔，尽量清除腹腔内含细菌炎症渗出液，有利于减少术后残留感染的发生率，也有利于减轻再粘连的程度。术后肌肉注射胎盘组织液也有一定预防作用。
参考文献：
[1]张甲雷.等.粘连性肠梗阻的手术治疗.实用外科杂志1986；第6卷第4期
论文作者:华世谦
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/10
标签：肠梗阻论文; 手术论文; 肠管论文; 非手术论文; 术后论文; 手术治疗论文; 浆膜论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;