1潍坊医学院；2潍坊医学院附属威海市中心医院
作者简介：鞠卫萍；威海市中心医院神经内科主任，潍坊医学院及滨州医学院硕士研究生导师。长期从事神经内科临床、教学及科研工作，对神经内科常见病、多发病及神经危重症均积累了丰富的临床诊治经验，尤其擅长脑血管病、头晕头痛、帕金森痴呆及神经心理疾病等疾病的诊治。
【摘要】目的 探讨原发性高血压患者血压晨峰（MBPS）与颈动脉粥样硬化程度的相关性。方法 对103例原发性高血压患者进行颈动脉彩色多普勒超声测量，根据颈动脉内膜中层厚度（IMT）值及斑块测定结果判断患者是否合并颈动脉粥样硬化，分为IMT正常组(IMT?0.9 mm)28例、IMT增厚组（1.0~1.2 mm）38例、IMT斑块组（IMT?1.2 mm）37例，其中IMT增厚组和IMT斑块组判定为颈动脉粥样硬化。同时对所有患者完成24h动态血压监测（ABPM），根据血压形态分为晨峰组52例和非晨峰组51例。分别对各组患者的血脂、血糖等生化指标、呼吸睡眠暂停情况以及血压晨峰等进行分析，对可能有意义的影响因素逐步进行多元Logistic回归分析。结果 1、单因素分析结果表明，年龄、吸烟、糖尿病病史、血压晨峰、睡眠打鼾、HDL-C、LDL-C、HS-CRP、Hcy、总胆固醇、甘油三酯等因素在各组之间差异有统计学意义（P<0.05）2、IMT正常组、IMT增厚组、IMT斑块组各组间血压晨峰检出率分别为14.29%、52.63%、75.67%，斑块组血压晨峰均明显高于其余两组，差异有统计学意义。3、晨峰组IMT颈动脉粥样硬化及斑块检出率（92.31%、53.85%）明显高于非晨峰组（52.94%、17.65%），差异具有统计学意义。4、以颈动脉IMT为因变量，以可能有意义影响因素为自变量，逐步经多元logistic回归分析，发现年龄、TC、LDL-C、血压晨峰为原发性高血压患者颈动脉硬化的独立危险因素。结论 血压晨峰对颈动脉粥样硬化具有促进作用，而且血压晨峰是导致颈动脉粥样硬化的独立危险因素。
【关键词】原发性高血压 血压晨峰 颈动脉粥样硬化
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0255-03
The relationship between carotid arterial atherosclerosis and morning blood pressure surge with essential hypertension
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between carotid arterial atherosclerosis，plaque and morning blood pressure surge(MBPS) with essential hypertension. Methods 103 patients with hypertension undergoing color Doppler ultrasound was used to measure carotid arterial intimae-media thickness（IMT) of carotid artery，all patients were divided into 3 groups according to the IMT of carotid artery and plaque results :28 cases of IMT normal group (IMT 0.9 mm) ，38 cases of IMT increased group (1.0 ~ 1.2 mm), IMT,37 cases of IMT plaque group (IMT 1.2 mm) .Which of them IMT increased group and IMT plaque group were regarded as carotid artery atherosclerosis. At the same time finished the 24-hour ambulatory blood pressure monitoring ( ABPM),according to the results of blood pressure measurement ,the patients were divided into morning blood pressure group (n= 52)and non morning blood pressure group(n=51). we analyzed blood glucose、blood lipids and the like biochemical indexes ,sleep apnea and morning blood pressure surge of all patients.Then the risk factors were analyzed by muptiple logistic regression model。Result 1、Univariate analysis showed that：there were significant difference between the groups in age, smoking, diabetes, blood pressure morning peak, sleep snoring, HDL-C, LDL-C, HS-CRP, Hcy, total cholesterol, triglyceride and other factor (P<0.05).2、The incidence of morning blood pressure surge in IMT normal group、IMT increased group、IMT plaque group was 5.48%, 5.48% and 5.88% respectively.3、The carotid artery atherosclerosis and carotid plaque detection rate in morning blood pressure group（92.31%、53.85%） was obviously higher than non morning blood pressure group（52.94%、17.65%）,the difference was significant.4、Taking carotid intima-media thickness（IMT) as dependent variable，the possible influential factors as independent variables，multiple factor stepwise regression analysis showed that age ,TC,LDL-C, morning blood pressure surge were risk factories of carotid atherosclerosis of essential hypertension. Conclusion Morning blood pressure surge could promote carotid atherosclerosis,and morning blood pressure surge was independent risk factors for artherosclerosis of carotid artery.
【Key word】 essential hypertension morning blood pressure surge carotid artery atherosclerosis
原发性高血压具有高发病率，高致残率，低治疗率，低达标率的特点，是心脑血管疾病的高危因素，可引起动脉血管内膜和中层的增厚、硬化、狭窄，加重心脑肾等组织缺血，最终导致靶器官功能衰竭。颈动脉作为粥样硬化极易累及的血管之一，是反应全身大动脉血管粥样硬化的窗口，颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）是反应和评价全身大动脉粥样硬化程度的重要指标[1]，故颈动脉超声是目前诊断动脉粥样硬化的重要手段[2]，而研究颈动脉粥样硬化的危险因素对防治高血压引起的靶器官损害有重要意义。近年来，随着动态血压监测逐渐深入临床，血压变异性越来越受到关注，而血压晨峰为清晨清醒后血压迅速上升的现象，在半数以上原发性老年高血压病患者中普遍存在。本文主要研究原发性高血压患者合并劲动脉粥样硬化与单纯高血压患者之间血压晨峰有无差异，进一步探讨血压晨峰与颈动脉硬化的关系。
1资料与方法
1.1研究对象：选取2015年7月至2016年4月于我院住院的高血压患者103例，其中男55例，女48例，年龄40～80岁，平均年龄(66?10)岁。入选标准：符合 2010 年《中国高血压防治指南》诊断标准，收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mm Hg[3]。排除标准：①排除继发性高血压、高血压急症、甲状腺功能亢进者②先天性心脏病者③心肝肾严重疾病者④不能接受动态血压监测者：如需抗凝治疗及凝血功能障碍者。
1.2方法
1.2.1 一般资料 所有入选患者8小时内采集病史资料，包括年龄、性别、身高、体重，详细记录病史、吸烟、饮酒、既往史情况。
1.2.2 生化指标监测患者住院第二日清晨空腹抽取静脉血测定甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反应蛋白、纤维蛋白原、脂蛋白磷脂酶A2等指标。
1.2.3 24h动态血压监测：采用美国伟伦ABPM6100型动态血压监测仪对患者进行24小时动态血压监测，袖带缚于患者右上臂，06:00-22:00期间，每半小时自动监测1次，从22:00-次日6:00期间，每1小时自动监测1次。告知患者在进行血压测量时，保持上肢呈静止状态，并记录清晨起床时间，其余时间日常生活不受限。经计算机自动统计数据分析得出动态血压监测的结果。血压晨峰（MBPS）的定义[3]：起床后2h内收缩压的平均值减去夜间睡眠时最低收缩压及其前后两个血压的平均值，若差值>35mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即称为具有晨峰现象。
1.2.5 超声心动图：采用美国VolusonE8彩色多普勒超声诊断仪，确定当颈动脉内膜中层厚度（IMT）?0.9mm时，称为颈动脉内膜正常；当颈动脉内膜中层厚度0.9mm<IMT<1.2mm时，称为颈动脉内膜中层增厚；当颈动脉内膜中层厚度IMT?1.2mm或斑块形成称为颈动脉斑块形成[4]。
1.3统计学分析
所有统计数据采用 SPSS19.0统计软件进行分析，所有计量资料满足正态分布者以??±s表示，方差齐者组间均数比较采用t检验，方差不齐者采用Wilcoxon秩和检验，计数资料以构成比或阳性率表示，两两比较采用?2检验。将可能有意义的影响因素纳入进行多元Logistic回归分析，探讨其与颈动脉粥样硬化病变程度的关系。以?=0.05为检验水准，当 P＜0.05 时认为差异有统计学意义。
结果
1、一般资料分析显示，性别构成、饮酒、高血压病史、冠心病病史、卒中史、服他汀史、服阿司匹林史、睡眠呼吸暂停相比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。年龄、吸烟、糖尿病史、血压晨峰、睡眠打鼾差异具有统计学意义（t=17.6793，P=0.0001；?2=6.1304，P=0.0466；?2=9.0347，P=0.0109；?2=8.0030，P=0.0183；?2=7.0002，P=0.0302）（见表1）。
3讨论
众所周知，正常人在24h中血压呈现昼夜波动的规律，即为血压变异性（BPV），当人体由睡眠状态转变为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速升至较高水平，即在清晨时血压波动最为明显。研究表明[5]血压变异性与心脑血管等靶器官损害有密切关系，能够很好的预测心脑血管疾病，近年来引起了人们极大关注。而血压晨峰为血压变异性现象中的一种，研究证实[6]，半数以上原发性高血压患者存在血压晨峰现象，提示血压晨峰现象已成为影响我国高血压患者生活质量的普遍因素。其发生的可能机制:1、清晨交感神经系统激活，血浆中儿茶酚胺等缩血管物质水平快速升高，使周围血管阻力增大及心率加快，进而清晨血压急剧升高。2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，可促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放较多儿茶酚胺类物质，进而使血管收缩，血压升高。3、清醒后运动、喝咖啡、吸烟、摄入过多食盐等日常生活习惯也可促使清晨血压的升高。
近年来研究表明[7-9]，对于原发性高血压患者，在清晨发生心脑血管疾病的事件尤为显著，并证实具有血压晨峰现象的患者其靶器官损害严重程度更大，发生心脑血管事件的风险性增加，并且独立于24h平均血压水平[9]。高血压患者清晨血压晨峰值越高，其脑血管病和脑卒中发病率越高[10]。这或许可以解释，为什么一些高血压患者所测的收缩压、舒张压、脉压虽得到良好控制，但靶器官的损害依然存在。
研究证实[11-13]，血压晨峰与颈动脉粥样硬化密切相关，可促进颈动脉粥样硬化的发生发展。本研究中，表4结果显示，IMT斑块组血压晨峰检出率较IMT正常组和IMT增厚组明显增高（均P<0.05）。表5结果显示，晨峰组颈动脉粥样硬化检出率及斑块率较非晨峰组明显升高（均P<0.05），这证实了血压晨峰能对血管内皮造成更明显的损伤促进高血压患者颈动脉粥样硬化的发展。多元Logistic回归分析提示，血压晨峰为颈动脉粥样硬化的独立危险因素（OR=18.885，95%CI 1.983-32.759）。
高血压患者颈动脉粥样硬化的发生发展与多种危险因素有关，血脂异常是传统公认的主要危险因素之一，研究表明[14，15]，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的升高、高密度脂蛋白的降低与IMT值增加有密切关系。在本研究中，三组之间差异比较，斑块组TC、TG、LDL-C较IMT正常组及增厚组明显升高，HDL-C较前两组明显降低，差异具有统计学意义。周萍[14]同时认为血浆Hcy是导致动脉粥样硬化的独立危险因素，可促进动脉粥样硬化形成和发展。本研究结果显示，颈动脉IMT增厚组、颈动脉IMT斑块组血清Hcy水平均明显高于颈动脉IMT正常组（P<0.05）。
动脉粥样硬化是一慢性炎症反应，HS-CRP作为一传统炎性反应标志物，可促进血管内皮增生、动脉内膜增厚，必然参与到动脉粥样硬化的发生、发展、最终斑块破裂。本研究证实三组之间差异有统计学意义（P<0.05），与国内外研究相一致研究一致[16-17]。另外本研究证实年龄和吸烟是动脉粥样硬化的高危因素，与国外研究一致[18]。
国外研究表明[19，20]，高血压和糖尿病为动脉粥样硬化的危险因素，但本研究中单因素分析并未发现三组之间高血压和空腹血糖有统计学差异（P>0.05），考虑到可能是糖尿病病程及血压控制情况与动脉粥样硬化关系密切，而空腹血糖水平、高血压病程与之联系不大。当然，这有待于通过增加样本数量进一步研究证实。
近年来，国内外对呼吸睡眠打鼾有较多研究，认为其可加速动脉粥样硬化过程，促进斑块形成，对于习惯性打鼾患者这一现象更明显[21，22]。本研究的结果睡眠打鼾为高血压患者动脉粥样硬化的高危因素（P=0.03）。
临床上根据偶测血压来诊断评估高血压控制情况具有一定的局限性。24小时动态血压监测能较全面且准确地反映患者24h血压总体水平、昼夜节律变化及波动规律。我们的研究证实，原发性高血压患者中血压晨峰是促进动脉粥样硬化发展的独立危险因素。因此在临床中，不仅要关注24h平均血压水平，更要关注血压变异情况，尤其是血压晨峰现象。积极控制血压晨峰可延缓颈动脉粥样硬化斑块的进展，进而减少心脑血管事件的发生。
局限性：由于本研究的入选人数相对较少，影响因素较多，大多数患者服用降压药控制，可能与大型临床研究部分结果有所差异，仍需有待于进一步增加样本量进行大规模样本分析。
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论文作者:邢舒平1 鞠卫萍2 迟相林2
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/25
标签：血压论文; 粥样论文; 颈动脉论文; 高血压论文; 因素论文; 高血压患者论文; 原发性论文; 《中国医院药学杂志》2016年8月论文;