重庆医科大学附属儿童医院 重庆 400014
水痘是急性出疹性疾病,儿童期最常见,多数患儿仅出皮疹,15.3‰-19.4‰[1]可有并发症,常见有皮肤及软组织感染、神经系统损害、呼吸系统损害、血小板减少,少见有肝炎、心肌损害、肾脏损害等。积极治疗后,多数预后良好,少数严重者可危及生命。
1水痘并发皮肤及软组织感染:最常见并发症(约50%)[1,2],4岁以下多见。可呈蜂窝组织炎、细菌性皮炎、脓肿、链球菌性猩红热、筋膜炎等,其中蜂窝组织炎、细菌性皮炎最常见。
1.1临床表现:患部皮肤及软组织呈弥漫性红肿,皮肤紧张而坚实,后变软,破溃化脓,排除脓液及坏死组织。如红肿、疼痛进行性加重,或出现发热、红斑、昏迷、易激等情况时应警惕坏死性筋膜炎、深部组织坏疽等严重感染可能[3]。
1.2辅助检查:轻症患儿白细胞计数可正常或稍升高;危重、死亡患儿则明显升高((33.9 ± 16.9)× 109/L),以中性粒细胞为主,同时C反应蛋白(CRP)明显升高。病原学上,疱液涂片以革兰阳性菌为主,A组β溶血性链球菌(GABHS)最常见,其次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌[4]。影像学方面,MRI可以在感染的早期评估手足等部位感染的程度和深度[5],有助于坏死性筋膜炎的早期诊断、评估抗生素疗效。
1.3治疗及预后:均需抗生素治疗,选择敏感抗生素及疗程。对于重症水痘建议予抗病毒治疗,如波兰[6]相关指南推荐阿昔洛韦抗病毒治疗,疗程约5d,通常口服用药,静脉用药适用于免疫缺陷患、新生儿及其它复杂情况。对于并发深部软组织感染、坏死性筋膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等建议早期行手术治疗。积极治疗后,大多数痊愈出院,平均住院7.45 d;少数因合并脓毒血症性休克者死亡[4],偶有因坏疽而截肢的相关报道。此外,还因注意GABHS、金黄色葡萄球菌引起的其它系统损害。
2.水痘并发神经系统损伤:常见并发症之一,在水痘患儿中的发生率为0.5‰~1.5‰[7]。病毒直接作用及免疫作用引起损害,因此可发生在出疹前后。以脑炎、小脑炎为最常见[7],其次为脑膜脑炎、脑膜炎、热性惊厥等,偶有横断性脊髓炎、周围性面神经瘫痪、脑血管病变、视神经炎、神经根炎等并发症的个案报道。
2.1临床表现:常见症状有发热、头痛、恶心、呕吐及颅神经功能障碍等;合并小脑炎者还有步态障碍、伴言语不清、指鼻试验阳性、眼震颤等;部分还可有畏光、惊厥、瘫痪、精神意识改变等。
2.2 辅助检查:多数患儿脑脊液常规提示细胞总数升高,以单核细胞升高为主[7]。大多数并发脑血管病变及部分脑炎、脊髓炎、周围性面神经瘫痪者脑脊液生化提示脑脊液/血清蛋白比例可升高,且与血脑屏障受损呈正相关。病原学上急性期可行血清、脑脊液病毒DNA检测,有报道称脑脊液中水痘病毒载量与神经系统损害严重程度呈正相关[8],但血清中病毒载量与之无明显相关性,甚至有报道称其血清中病毒载量较其他水痘患儿低[9]。急性期后血清、脑脊液中病毒载量下降,可行脑脊液水痘病毒相关寡克隆蛋白检查。头颅CT、MRI资料普遍缺乏。
2.3 治疗及预后:静脉滴注阿昔洛韦[6]及对症支持为常规治疗方案;对合并颅神经麻痹、颅内血管炎者在破损结痂后可考虑使用糖皮质激素[7]。多数患儿预后良好,偶有遗留行为异常、言语障碍、听力异常、发育迟缓、斜视、癫痫、偏瘫等[7]后遗症,严重者可威胁生命,病死率可达5%-25%[10]。
3水痘并发呼吸系统损害:不同地区差异较大,波动于4%-23.7%[1,2],主要有肺炎、支气管炎,少数可有喉炎、中耳炎等上呼吸道受累情况。
3.1临床表现:除典型皮疹、发热外,有咳嗽、咳痰、呼吸增快、恶心、呕吐、胸痛等不同表现,严重者可有明显气急、进行性呼吸困难、咳血痰等。听诊可有异常呼吸音。
3.2辅助检查:血常规提示白细胞约2.46×109/L -34.52×109/L,可有血氧饱和度降低[2]。轻型者胸片呈双肺中内带肺纹理增多、紊乱,结节以中下肺野内中带明显;重型可见散在分布斑片及大片影,以内中带下野明显,合并肺出血时可见片絮状影。
3.3治疗及预后:经过抗病毒、抗感染、呼吸道管理等治疗后,多数患儿预后良好,个别患儿可因呼吸衰竭转ICU行呼吸机辅助通气治疗、甚至死亡[2 ]。
4 水痘并发血液系统损害:占水痘并发症6.8%-10%[1],有血小板减少症、爆发性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、贫血、出血性疾病等,以血小板减少症最常见。血小板减少机制有:病毒及其免疫因素直接作用于血小板导致其减少,此外,病毒作用于骨髓导致血小板合成减少;病毒直接作用或弥漫性血管内凝血导致血小板消耗增加。
4.1 临床表现:出血是最主要的表现,多见于出疹后1周左右,也可在出疹期;出血情况因人而异,轻者呈瘀斑、瘀点、粘膜出血、血尿、消化道出血,严重者可有颅内出血、肺出血等重要脏器出血而威胁生命。其它表现还有贫血、爆发性紫癜、紫癜等。
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4.2 辅助检查:急性期血小板计数下降,均值为9.5*109/L,既往有报道最低可降至2*109/L;骨髓检查可见巨细胞轻度增生、减少或正常;除少数患儿APTT延长外,凝血功能检查多正常;抗血小板抗体IgG、IgM可升高。
4.3 治疗及预后:静脉免疫球蛋白为其主要治疗方案;因糖皮质激素用于出疹期易导致全身播散性水痘,故出疹期禁用糖皮质激素,皮损结痂患儿可考虑使用糖皮质激素。积极治疗后,多数血小板短期内可恢复正常,少数进展为慢性特发性血小板减少性紫癜(ITP)。
5.水痘并发心脏损害:为水痘少见的并发症,水痘病毒侵犯心肌、心脏传导系统致心肌炎,也有水痘并发心包炎的个案报道。
5.1临床表现:轻症患儿可有心悸、头晕、乏力及心前区不适等,部分无明显临床表现;查体可有心动过速、心率失常、心音低钝、心尖区吹风样杂音等。重症患儿可呈爆发性心肌炎,表现为面色苍白、四肢厥冷、嗜睡、心力衰竭、心源性休克等循环衰竭表现;查体:血压明显下降、颈静脉怒张、外周循环衰竭,心脏听诊可闻及心率明显增快、奔马律、心音低钝、心律失常等。
5.2辅助检查:轻症者大多数都有心肌酶升高、心电图异常,心电图呈多导联T波倒置或低平、ST段压低、窦性心动过速、房室性早搏,部分患儿出现房室传导阻滞;部分患儿心脏彩超示左房左室增大、室壁运动减弱及二尖瓣返流等。爆发性心肌炎患儿肌酸激酶同工酶可明显升高;心电图呈窦性心动过速、电轴右偏、ST段重度异常、心室内传导阻滞、左室壁增厚等。病理改变:心脏扩大,心肌肥厚,心肌细胞坏死、心肌纤维断裂、淋巴细胞侵润等[14]。
5.3治疗及预后:经过保心、抗病毒治疗,绝大多数患儿预后良好;然而爆发性心肌炎患儿由于病情进展快,致死率极高。
6.水痘并发肾脏损害:为少见并发症,在水痘并发症中占4%,包括急性肾功能衰竭、肾病合征,偶有急性肾小球肾炎个案报道。病毒及皮肤感染GABHS后共同损伤肾脏,此外静脉大剂量阿昔洛韦(>15 mg/kg)也可能导致肾脏损害。主要表现有:血尿、蛋白尿、高血压、全身弥漫性浮肿及肾功能异常。
7.水痘并发肝脏损害:少见并发症,在水痘并发症中占2%。相关报道少,偶有白血病、骨髓移植、器官移植、激素治疗、AIDS等免疫功能异常病儿患水痘爆发性肝炎报道,起始症状有腹痛、背部疼痛,伴有肝功能明显异常,如肝功能损害进行性加重可导致死亡。
8.水痘的其它并发症:除上述并发症外,还有水痘并发关节炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性尿潴留、睾丸炎、脱水等。
综上所述,水痘并发症十分常见,绝大多数患儿症状轻,预后良好,因此易被人们忽视,但一些严重并发症比如脑炎、败血症、爆发性心肌炎、肺炎、严重内脏出血等可威胁患儿生命。希望通过此文可引起大家对水痘及其并发症的重视,能有更多同仁参与到水痘并发症研究中来,为其早期识别、治疗提供帮助。
参考文献:
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[5]A Gupta MS,Winalski CS.MRI diagnosis of muscle denervation from herpes zoster with discordant distribution of the skin rash.Skeletal Radiol.2014 .
[6]L Szenborn BK.Polish consensus guidelines on the use of acyclovir in the treatment and prevention of VZV and HSV infections.2016 .
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[8]A Rottenstreich ZKO,Oren I.Association between viral load of varicella zoster virus in cerebrospinal fluid and the clinical course of central nervous system infection.2014 .
[9]A Grahn TB.Viral load in serum of patients with VZV CNS infection.2015 .
[10]陈灝珠,林果为,王吉耀.纪念《实用内科学》出版60周年.中国卫生人才.2013.(09):94.
论文作者:陈亚,陈军华
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/14
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