天津中医药大学第二附属医院 300250
摘要：丹毒（erysipelas）是乙型溶血性链球菌感染引起的皮肤和皮肤下组织内的淋巴管网的急性炎症。石建华教授结合诸家观点认为，伏邪为慢性丹毒反复发作的主要病机。其在传统清热利湿法治疗基础上加用扶正固本、驱除募原之邪药物并根据临床症状辨证加减，在治疗慢性复发性丹毒方面取得良好疗效。
关键词：伏邪；慢性丹毒；驱除募原；石建华
丹毒是一种皮肤突然发红，迅速蔓延的急性外感性疾病，因病损部位色如涂丹，故称之为丹毒。丹毒好发于下肢与面部，中医学将发于头面者称“抱头火丹”，发于下肢者称为“流火”[1]。西医亦称该病为丹毒，为乙型溶血性链球菌感染引起的皮肤和皮肤下组织内的淋巴管网的急性炎症。其特点为红、肿、热、痛，并伴有头痛、发热等全身症状[2]。如果治疗不及时或不彻底可导致反复发作，以致迁延成为亚急性和慢性炎症[3]。造成淋巴管堵塞，回流受阻，表现为持续性局部淋巴水肿，进而导致永久性肥厚性纤维化，而形成“象皮腿”，影响患者的生活质量。中医认为，丹毒是由于湿热之邪内伏，或热毒内伏，遇天气变化或外受火毒、风热、湿邪侵袭，内外热毒郁积于肌肤，导致气血凝带，经络阻塞而成。现代医学认为该病是由溶血性链球菌从皮肤或黏膜的微细破损处侵入皮内网状淋巴管所引起的炎症[2]。
石建华教授结合诸家观点，认为丹毒反复发作究其根本是伏邪致病。
1伏邪致病的产生条件
1.1正气的状态
伏邪能否伏藏与正气所处的状态密不可分。正虚可以导致外邪入侵和伏邪的潜伏。正虚包括正气不足，亦指由于各种原因引起的正气对病邪识别能力的下降，使得邪气的隐匿特性相对增强。因此，表现为正不与邪争，所以没有临床症状。如肾气虽然充足，但正在闭藏之时，会认贼作子。这种正气不能识别邪气的情况属于正气识别能力的不足，也属于正虚范畴。
除了正虚可以导致伏邪潜藏之外，正气充足，有时也会导致伏邪的潜伏。由于正气充足，在特定的条件下会遏制邪气，致使邪出无门，邪只能暂时潜伏，正邪相争之后，症状消失，当积聚到有一定量时，即可导致再次发病，这就是丹毒反复复发的原因之一。提示要想治愈丹毒，除了解除临床症状之外，一定要彻底消除致病因素，祛除伏邪。
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1．2邪气潜伏的位置和邪气自身的状态
伏邪潜伏位置如吴又可所说，邪内不在脏腑，外不在经络，乃表里之分界，是为半表半里的募原之处。另外就邪气自身状态而言，邪气的毒力较发病时小，正邪相争态势较发病时轻，其斗争过程较为隐匿，暂不出现明显的临床症状，但此时由于正邪交争，会出现一些轻微的不适症状。
1.3湿、热、瘀互结，而成浊毒
石建华教授认为湿、热、瘀为慢性丹毒反复发作的重要原因。丹毒初发，邪客经络，用以寒凉之药后，热毒暂去，气血得寒，瘀滞愈甚，瘀久化热，又因湿为阴邪，其性凝滞，具有阻遏气机、损伤阳气、黏滞缠绵、重浊趋下等致病特点，故该病反复发作，缠绵难愈，久而湿瘀化痰，痰瘀互结，湿热内阻，热毒日盛，化为浊毒，伏藏于体内，遇外邪侵袭而发病。
1.4正邪斗争的趋向
伏邪潜藏或邪气留连的机理是正气与邪气相争过程中达到暂时平衡，正气无力驱邪外出，邪气无力与正气相争，或正邪交争的程度较低，故暂时无临床症状。如果正邪相持时而平衡，时而失衡，可表现为疾病的时发时止，一旦正邪失调，正气的相对虚弱或邪气的相对亢盛皆可引起伏邪发病，正邪斗争剧烈，而出现临床症状。
2伏邪致病的诊治思路
慢性复发性丹毒有缓解期与发作期[4]之分，不同时期应采用不同的治疗方法。
急性发作期治疗：在清热解毒、活血利湿的基础上，注重整体与局部的辨证论治，口服药物以萆薢渗湿汤和五味消毒饮加减，常用药物萆薢、薏苡仁、丹皮、黄柏、茯苓、泽泻、滑石、通草、金银花、紫花地丁、野菊花、蒲公英、牛膝、黄柏、防己、秦艽、当归、牛膝。并配合外敷中药以加强疗效，常用药物为金黄膏（天花粉、姜黄、白芷、苍术、南星、甘草、大黄、厚朴、小磨麻油）外敷。
慢性迁延期的治疗：驱除募原之邪。因邪气盘踞于募原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外，因此，欲驱邪外出惟有使用部位药，直达其巢穴，使邪气溃败，速离募原。以槟榔、厚朴、草果仁三药组成基本方根据病情加减以开其湿郁，达其募原，使湿热内伏之邪从募原达外。此三药为吴氏达原饮的主药，吴氏达原饮由槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草等药组成，但起关键作用的为槟榔、厚朴、草果仁。因此对于我们可以在清热解毒、活血利湿的基础上，使用以上三药驱邪外出。
症状缓解期治疗：扶正固本。症状缓解期，加用健脾益气活血药物。疾病复发，意味着机体正气不足，故而补益正气，可防止其复发。根据临床症状的不同，可加用黄芪、白术、山药、山茱萸等。脾气虚衰者（症见大便初头干、后溏泻、舌胖大伴齿痕、脉沉滑等），应减清热类药物，加用麸炒白术、茯苓、泽泻以健脾除湿。
3验案举隅：
李某，男，62岁，2015年6月20日就诊。主诉：右下肢红肿疼痛１０余天。初诊：右下肢胫前皮色暗红，边界清楚，触之皮温略高于正常皮肤，局部胀痛，大小约5cm×5cm，无发热。二便可，寐安纳少，舌暗伴齿痕，苔薄白，脉弦。2年前曾因右下肢丹毒入院治疗，半年前曾复发1次，目前第2次复发。诊断为慢性复发性丹毒，证属湿热互结兼气虚血瘀，治以清热利湿，益气活血，予以茯苓20g、泽泻10g、炒白术30g川牛膝10g、金银花30g野菊花20g、蒲公英２０ｇ、槟榔20g、厚朴15g、草果仁6g、生薏苡仁30g、陈皮１０ｇ、赤芍２０ｇ、甘草6g，日一剂，早晚分服，5付，同时患处外敷金黄膏。6月25日二诊：患处疼痛减轻，皮温基本正常，色暗，大便2-3次/日，纳可，舌脉同前。原方去野菊花，加白芍15g，6付，继续外敷金黄膏。7月1日三诊，患处皮温恢复正常，无按压痛，大便每日１次，寐安纳可，舌暗，苔薄白，脉弦。继续原方口服，停用外用药。嘱其减少活动，抬高患肢，避免过度劳累，清淡饮食，至今未复发。
按：患者老年，脾胃脏腑功能减退，且舌暗伴有齿痕，故辨证为湿热互结兼气虚血瘀，予以白术、茯苓、泽泻健脾利湿，辅以野菊、蒲公英等清热解毒，槟榔、厚朴、草果仁三药驱除募原之邪，疗效显著。
4结语
下肢慢性丹毒反复发作，给患者造成了很大的痛苦，临床上根治比较困难，大剂量足疗程青霉素类抗生素的治疗对于初发丹毒急性期患者疗效较好[5]，但对于慢性丹毒疗效却不甚理想，且长时间使用抗生素极易产生耐药性。石建华教授认为，采用中药内服加外敷治疗慢性丹毒效果显著，患者易于接受，且可以减少抗生素的使用。下肢慢性复发性丹毒，伏邪内藏于募原，治疗时在所用清热解毒、活血利湿的基础上，一定不能忘记给予扶正固本及驱除募原之邪的药物，要彻底消除致病因素，祛除伏邪。
参考文献：
[1]谭新华.中医外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：197-199
[2]参考文献2 宋体小五号杨国亮.现代皮肤病学[M].上海：上海医科大学出版社，1996：238-329
[3]黄美兰，张青，等自制黄金膏外敷治疗丹毒43例疗效观察[J].中医中药，2013，10（2）：97-98
[4]仝小林，刘文科，姬航宇． 从 “伏气温病”论治慢性炎症疾病的急性发作[J]．中国中医基础医学杂志，2011，17（03）：290-291
[5]王辉文．中西医结合治疗下肢复发性丹毒18例[J]．江西中医药，2004，35（3）：40．
*石建华全国名老中医工作室；国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目（编号：ZJ0201WK005）；
**作者单位：天津中医药大学第二附属医院普通外科（300250）
***通讯作者：天津中医药大学第二附属医院普通外科（300250）
论文作者:张树智,石建华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/11
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