谭雄 赖应龙（通讯作者） 梅波 李金洁 何光杰 费俊杰 谭何易 赵永生
【摘 要】 目的 探讨重组人促红细胞生成素（Recombinant human erythropoietin, rHuEPO）预处理在体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）心脏直视手术围术期的心肌保护作用。方法 选择风湿性心脏瓣膜病人（拟行二尖瓣+主动脉瓣双瓣瓣膜置换）40例，采用随机数字表分为1个对照组(A组)，3个实验组（B、C、D组），每组10例。实验组术前三天每天皮下注射rHuEPO，B组rHuEPO每次注射剂量为50u/Kg，C组为100u/Kg，D组为200u/Kg，对照组(A组)未作特殊处理。所有患者均在麻醉诱导前（T0）、主动脉开放时（T1）、主动脉开放后2h（T2）、主动脉开放后6h（T3）、主动脉开放后12h（T4）、主动脉开放后24h（T5）、主动脉开放后36h（T6）、主动脉开放后72h（T7）、主动脉开放后96h（T8）、主动脉开放后120h（T9）十个时间点采取静脉血标本，分别检测血常规、血清cTnI、血清CK-MB的浓度变化；分别于阻断主动脉时、阻断主动脉后30min和阻断主动脉后60min三个时间点切取三小块右心房梳状肌组织。结果 组内各时间点血清cTnI、血清CK-MB浓度均较麻醉诱导前升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。而同一时间点三个不同剂量rHuEPO预处理的实验组与对照组进行两两组间比较：不同剂量rHuEPO预处理组在各时间点血清cTnI、血清CK-MB浓度明显低于对照组（P<0.05），且血清cTnI、血清CK-MB浓度随rHuEPO预处理剂量的增大而降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。三个不同剂量rHuEPO预处理的实验组和对照组患者右心房梳状肌组织随着阻断时间的延长心肌细胞超微结构损伤程度越重，且损伤程度随着rHuEPO预处理剂量的增大而减轻。结论 rHuEPO预处理可以降低CPB心脏瓣膜置换术中、术后患者血清cTnI、血清CK-MB的浓度，减轻心肌缺血缺氧和缺血-再灌注损伤。随着阻断时间的延长心肌细胞超微结构损伤程度越重，rHuEPO预处理可以减轻心肌细胞超微结构的损伤程度，具有心肌保护作用，且有剂量依赖性。
【关键词】 重组人促红细胞生成素； 体外循环； 心脏手术； 心肌保护
【Abstract】 Objective To discuss Recombinant Human Erythropoietin (rHuEPO) pretreatment perioperative cardioprotective effects in Open-heart surgery by Cardiopulmonary Bypass (CPB). Methods Choose 40 patients with rheumatic heart valve who will be double valve replacement. Randomly and averagely divided into A control group (A) and three experimental group (B, C and D).Experimental group daily hypodermic injection rHuEPO three days before surgery. Group B rHuEPO dose is 50 u/kg each day, group C is 100 u/kg, group D is 200 u/kg, and group A placebo control.Take venous blood on the time of before anesthesia induction (T0), aortic open (T1), 2 h after aorta open (T2), 6 h after (T3), 12 h after (T4), 24 h after (T5), 36 h after (T6), 72 h after (T7), 96 h after (T8), and 120 h after opening the aorta (T9), to detection Blood Routine, cTnI and CK-MB. Take three small pieces of right atrium comb muscle tissue on the time of blocking aorta, 30 min and 60 min after blocking, to electron microscope detect. Results Firstly, cTnI and CK-MB on T1-T9 were higher than T0 in each experimental group (P<0.05). Secondly, on the same time, cTnI and CK-MB in the experimental group (B, C and D) were higher than the control group (A) with statistically significant difference (P < 0.05), and with the increase of rHuEPO dose the cTnI and CK-MB became lower and lower (D<C<B). Thirdly, as far as myocardial cell ultrastructure damage degree, the longer blocking aorta the more serious in each experimental group (B, C and D), and rHuEPO could relieve this damage in a dose dependent manner. Conclusions RHuEPO pretreatment can reduce the concentration of serum cTnI and CK-MB and myocardial injury in a dose dependent manner during heart valve replacement by CPB.
【Keywords】 Human recombinant erythropoietin; Extracorporeal circulation; Heart surgery; Myocardial protection
前 言
体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）作为一种非生理性辅助循环支持生命技术替代人体呼吸和循环功能，在挽救患者生命的同时，也在无形中增加对患者机体的不利影响，甚至导致死亡[1]。CPB对心肌损伤仍然是一直研究的热点，主要表现在体外循环过程中心肌缺血缺氧和缺血后的再灌注损伤，加之自身存在的心脏疾病，导致术后出现低心排血量综合征（Low cardiac output syndrome, LCOS）、心力衰竭、心律失常等。预处理诱导组织缺血缺氧耐受是近年来研究的热点课题之一，它为该类损伤的预防和保护提供了新思路。其中药物预处理的研究备受关注，其理论基础是通过药物激发或模拟机体内源性物质而呈现出一种复杂的受体激活现象[2]。最初rHuEPO在心外科领域的主要作用是促红细胞生成，改善患者术前贫血，减少围手术期异体血液输注[3]。随着EPO受体在心肌组织的发现，rHuEPO的抗氧化、促血管生成、抗凋亡、抑制炎症反应等非造血作用日益受到重视[4-7]。近年来，rHuEPO预处理已经在大量动物实验中证实它可诱导心、脑、肾等组织器官缺血耐受，并对这些重要组织器官的损伤产生保护作用。同时，一些临床试验也表明rHuEPO预处理具有同样的组织器官保护作用[8-15]。但对其在CPB心脏直视手术围手术期心肌保护作用研究较少。本课题通过观察rHuEPO预处理对风湿性心脏瓣膜病围术期心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）、磷酸肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）、心肌细胞超微结构改变的影响，探讨rHuEPO预处理在风湿性心脏瓣膜病围手术期心肌保护的应用价值，以期待为临床提供一种有效的心肌保护方法和探索rHuEPO预处理的最佳剂量。
材料与方法
1.材料
1.1 研究对象
选择2013年01月至 2014年12月在我科体外循环下行二尖瓣+主动脉瓣双瓣瓣膜置换的风湿性心脏瓣膜病患者，年龄40~60岁，术前心功能II或III级（NYHA）。排除标准：术前有严重肝肾功能障碍、甲状腺疾病、糖尿病等代谢障碍性疾病；有心绞痛、心肌梗死、高血压等病史；长期使用糖皮质激素和严重感染性疾病。所有参与者均知情同意，研究得到川北医学院伦理委员会批准。
1.2 实验分组
采用随机数字表将所有患者随机分配到对照组(A组)和实验组（B、C、D组），每组10例。所有患者均采用静吸复合麻醉、中度低温和血液中度稀释进行手术。实验组术前三天每天皮下注射rHuEPO，B组rHuEPO每次注射剂量为50u/Kg，C组为100u/Kg，D组为200u/Kg，对照组(A组)未作特殊处理。
1.3 主要实验试剂以及仪器设备：
重组人促红细胞生成素（批号:A20121121）成都地奥九泓制药厂生产，与ARCHITECT i1000SR全自动化学发光免疫分析仪配套的ARCHITECT肌钙蛋白I测定试剂盒（批号:45645UN14）、肌酸激酶同工酶测定试剂盒（批号: 14877UN14）美国Abbott Laboratories公司，日本JEM-1011透射电子显微镜。
2.方法
2.1 术前准备
入选患者术前应用7~10天激化液（GIK）同时给予强心、利尿和补钾等对症处理。控制呼吸道感染，纠正内环境紊乱，改善营养不良。术前常规禁食禁饮，手术前30min肌肉注射东茛菪碱0.01mg/kg（不超过0.3mg）。
2.2 麻醉方法
患者进入手术室后，常规行桡动脉穿刺建立有创动脉压监测和上下肢静脉穿刺建立静脉输液通道。麻醉诱导用依托咪酯注射液0.2~0.3mg/kg（不超过20mg）、芬太尼3~5μg/kg、2%利多卡因5ml和维库溴铵0.1~0.2 mg/kg。麻醉诱导成功后行气管插管，麻醉机辅助呼吸，调节潮气量8~10ml/kg，频率10~12次/分，维持呼气末二氧化碳分压在35~45mmHg。CPB期间麻醉维持采用吸入0.5%~1.5%的异氟醚、静脉注射咪达唑仑0.01 mg/(kg .h)、维库溴铵0.1 mg/(kg .h)、芬太尼0.01 mg/(kg .h)等静吸复合麻醉。术中根据病情变化选用肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油等心血管活性药物维持血流动力学稳定。
2.3 CPB期间的管理和手术方式
所有患者手术均由同一组医生完成，麻醉成功后，从胸骨正中切口进胸，将活动性出血止血彻底后常规用3mg/kg的肝素进行肝素化，待ACT>480s即开始行CPB。术中使用德国优斯特拉 MAQUET HL-20人工心肺机、德国膜式氧合器(MEDOS)和东莞科威成人型动脉微栓过滤器。所有患者在CPB过程中均采用中度低温（鼻咽温度在25~30℃）、血液稀释（血红蛋白浓度在80~100g/L）和非生理性搏动灌注，主动脉灌注流量维持在60~80ml/(kg .min)、平均动脉压维持在60~80 mmHg。在主动脉阻断的同时用33℃左右的温血全钾（20mmol/L）诱导停跳灌注，直至心脏电机械活动停止，在用4℃冷血停搏液（血液和晶体停搏液按4:1比例混合）继续灌注，停搏液为改良的St.Thomas液，灌注总量在20ml/kg，灌注速度为75~125 ml/min，灌注压小于100 mmHg，每隔20~30min可用半钾、半量（上一次灌注剂量的一半）灌注，在开放主动脉前5min灌注33℃左右的温血半钾停搏液。手术均采用经房间隔切口行二尖瓣置换（Mitral valve replacement, MVR）和升主动脉根部作斜切口行主动脉瓣置换（Aortic valve replacement, AVR），间断褥式缝合置入人工机械瓣，部分患者需同时行Carpenter环三尖瓣成形术（Tricuspid valvuloplasty, TVP）。开放主动脉前采取头低位，有利于残存在心腔的气体从主动脉根部排出，防止空气进入冠状动脉、脑血管等栓塞重要脏器，经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）探查无瓣周漏、心腔内无气体残留，待患者内环境稳定、心泵功能良好即停止CPB，再用鱼精蛋白中和肝素。
2.4 血标本和右心耳心肌组织的采集
所有患者均在麻醉诱导前（T0）、主动脉开放时（T1）、主动脉开放后2h（T2）、主动脉开放后6h（T3）、主动脉开放后12h（T4）、主动脉开放后24h（T5）、主动脉开放后36h（T6）、主动脉开放后72h（T7）、主动脉开放后96h（T8）、主动脉开放后120h（T9）十个时间点采取静脉血标本三份，每份3ml。其中，一份血标本用于检测血细胞比积（Hct），另两份血标本先放在37℃恒温箱孵育30min后离心20min转速为（3800r/min），收集上清液，置于-80℃冰箱保存，待标本收集完成后进行统一检测血清cTnI、血清CK-MB，由于CPB期间血液稀释，故血清cTnI、血清CK-MB的检测指标需要（实测值×麻醉诱导前血细胞比积／实测血细胞比积）校正；分别于阻断主动脉时、阻断主动脉后30min以及阻断主动脉后60min三个时间点切取三小块右心房梳状肌组织，用2.5%的戊二醛固定，常温保存，待标本收集完成后进行电镜观察心肌细胞超微结构。
2.5 标本检测
1.血常规检测：把血标本放入Sysmex XE-5000血细胞分析仪，待机器自动检测。
2.血清cTnI、血清CK-MB检测：把雅培全自动化学发光免疫分析仪配套的ARCHITECT肌钙蛋白I和ARCHITECT肌酸激酶同工酶测定试剂盒放入雅培全自动化学发光免疫分析仪，将离心后的血清解冻后放入分析仪，待机器自动检测。
3.右心房梳状肌细胞超微结构的检查
2.6 统计处理
所有检测数据均采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差（ ）表示，组内均数比较采用重复测量设计方差分析，组间均数两两比较采用SNK-q检验。按α=0.05为检验水准，P<0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1.四组患者的一般资料比较
入选手术患者的一般情况，如：性别、年龄、体重、心胸比率、左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions, LVEF）等资料见表1，四组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
6.右心房梳状肌细胞超微结构
电镜结果见图3~14。随着阻断时间的延长，对照组（A组）大部分心肌细胞弥漫性肿胀，肌丝断裂、消失，肌节结构重度破坏，线粒体重度肿胀，线粒体嵴断裂或消失，线粒体基质电子密度空化，肌浆网重度扩张；实验组（B组）部分心肌细胞弥漫性肿胀，不同程度肌丝断裂或消失，肌节结构中度破坏，线粒体中度肿胀，线粒体嵴断裂或消失，线粒体基质电子密度空化，肌浆网中度扩张；实验组（C组）心肌细胞弥漫性肿胀明显减轻，见局灶性肌丝断裂或消失，肌节结构轻度破坏，部分线粒体轻度肿胀，偶见线粒体嵴断裂，线粒体基质电子密度低，肌浆网轻度扩张；实验组（D组）心肌细胞形态基本正常，肌丝排列整齐，肌节结构正常，线粒体结构基本正常，肌浆网轻度扩张。
讨 论
CPB是临床心脏及大血管手术必不可少的辅助循环支持生命技术。随着体外循环系统设计的应用，CPB常用医用材料技术的更新，麻醉师、灌注师和外科医师理论知识和操作技术的不断提高，术后监护技术的成熟和提高，使术后并发症和死亡的发生率大大降低。但CPB术后出现低心排血量综合征、心律失常、心功能衰竭等的发生率仍然较高，导致患者ICU停留和住院时间延长，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。CPB时心肌保护一直是研究的热点，CPB造成心肌损伤的因素十分复杂，最主要因素是体外循环过程中心肌缺血缺氧、缺血-再灌注损伤以及心肌局部和全身的炎症反应，为此学者们针对各种损伤途径进行心肌保护研究。近年来，rHuEPO预处理已经在大量动物实验中证实它可诱导心、脑、肾等组织器官缺血耐受，并对这些重要组织器官的损伤产生保护作用。同时，一些临床试验也表明rHuEPO预处理具有同样的组织器官保护作用[8-15]。此方法为心肌损伤的预防和保护提供了新思路。
1.rHuEPO与心肌缺血缺氧和缺血-再灌注损伤
自1989年美国Amgen公司成功研制rHuEPO以来，其在临床运用已有30多年的历史。内源性EPO是由165个氨基酸组成的一种含唾液酸的酸性糖蛋白类激素，分子量为34kD，编码基因位于染色体7q21-q22，包含5个外显子、4个内含子以及4个糖基化点。rHuEPO的理化性质、生物学活性与内源性EPO相同，在成人主要通过肾脏和肝脏分泌，缺氧是其主要的刺激因素。最初被认为是特异性作用于红系祖细胞的造血生长因子，通过与靶细胞上的促红细胞生成素受体(Erythropoietin receptor, EPOR)结合而发挥生物学效应。在临床上主要用于预防和治疗多种原因引起的贫血，如癌性贫血[16]、肾性贫血[17]、自身免疫性疾病伴发贫血、骨髓增生异常综合征等疾病。近年来国外研究发现，EPOR也广泛表达于人类多种非造血组织和器官，如心肌细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞等 [18,19]。rHuEPO的抗凋亡、促血管生成、抗氧化、抑制炎症反应等非造血作用日益受到重视[5-7]，对心肌缺血缺氧和缺血-再灌注损伤具有明显的保护作用[20,21]。
李元敏等[22]选择择期在体外循环下行二尖瓣置换手术的临床研究中发现，rHuEPO预处理 (皮下注射)能减轻二尖瓣置换术患者的血清心肌酶（主动脉开放后2h、6h、12h，实验组/对照组：36.60±19.90/63.20±29.68；49.87±19.11/90.00±28.08；71.20±29.58/119.67±35.48，P<0.05）及肌钙蛋白表达（主动脉开放后2h、6h、12h，实验组/对照组：3.76±1.42/8.61±5.11；7.37±3.28/14.72±5.44；9.99±4.42/16.77±9.68，P<0.05），具有显著的保护心肌作用。Cai等[23]研究在离体鼠心脏灌注实验中发现，EPO能够促进心脏功能恢复（在缺血30min再灌注45min后的LVDP，实验组/对照组：73.0±8.0/15.7±2.1，P<0.05）和减少细胞凋亡。但其具体的作用机制目前仍然不是十分清楚，大多数学者认为，rHuEPO对心肌缺血缺氧和缺血-再灌注损伤保护作用的可能机制为：1）减少心肌细胞凋亡：rHuEPO可以阻断死亡受体/胱冬肽酶-8和线粒体/胱冬肽酶-9信号途径下传，从而减少心肌细胞凋亡，其分子信号理论基础为：心肌细胞凋亡信号传递的两条主要通路是死亡受体/胱冬肽酶-8和线粒体/胱冬肽酶-9，两条信号传递途径的共同下游通路是Caspase-3[24]。当rHuEPO与心肌细胞表面的EPOR结合：①上调抗凋亡蛋白和抑制促凋亡蛋白的表达：通过蛋白酪氨酸激酶-2(Just another kinase 2, JAK2)激活蛋白激酶B(Protien kinase B, PKB)、磷脂酰肌醇-3激酶(Phosphatidyl inositol 3-kinase, PI3K)/AKt[25-27]、信号传导和转录激活因子-5(Signal transducer and activator of transcription 5, STAT-5)[28]、丝裂原活化蛋白激酶(Mitogen activated protein kinase, MAPKs)[29]和核因子-κB(Nuclear factor-κB, NF-κB) [30,31]等，上调Bcl-2、Bcl-XL、凋亡抑制蛋白(Inhibit apoptosis protein, IAPs)等抗凋亡蛋白的表达[32]，抑制促凋亡基因Bax的表达，使Bcl-2/Bax的比值增加[33]，从而阻止细胞凋亡。抗凋亡蛋白也能与具有BH3结构域的促凋亡蛋白(Bid、Bad、Bak、Bax等)结合，阻止促凋亡蛋白在线粒体外膜形成电位依赖性阴离子通道(Voltage dependent anion channel, VDAc)-即线粒体通透性转变孔(Mitochondrial permeablity transition pore, mPTP)，防止线粒体内的细胞色素C和凋亡诱导因子(Apoptosis inducing factor, AIF)从mPTP外漏[34]。细胞色素C一旦外漏，它将活化Caspase-9，Caspase-9再活化Caspase-3，致使线粒体/Caspase-9凋亡途径激活，最终导致心肌细胞凋亡[33,35]。②抑制Caspase家族蛋白酶的激活：rHuEPO通过PKB、Bcl-XL抑制两条凋亡信号途径Caspase酶的激活。PKB在直接抑制Caspase-9的同时还能通过NF-κB上调IAPs，间接抑制Caspase-3和Caspase-8，使其在上下游不同水平阻断两条凋亡信号途径的下传。PKB也能直接抑制Caspase-3，减少Caspase-3对Bcl-2的降解，从而增加Bcl-2的含量。而Bcl-XL与Caspase-9形成多聚蛋白质复合体[36]，可竞争性的抑制细胞色素C对Caspase-9激活，从而阻断凋亡信号下传。2）促血管生成：体内外实验均证明，rHuEPO不仅能够促使内皮细胞增殖、分化为血管结构，还能抑制血管内皮细胞凋亡，刺激血管内皮细胞前体发生有丝分裂，上调细胞间基质金属蛋白酶-2(MMP-2)的表达，对血管的形成和修复起到调节作用[37]。因此，rHuEPO既能保持内皮细胞的完整性，又能促进无血管区血管发生，从而形成新的毛细血管。3）减少氧自由基生成：①抗凋亡蛋白能阻止凋亡蛋白对线粒体的破坏，而PKB能阻止线粒体的去极化，两者都能阻止线粒体内细胞色素C的释放、抑制凋亡蛋白酶激活因子-1（Apoptotic protease activating factor-1, Apaf-1）的表达和Caspase-1、3、8、9的激活，保护呼吸链的完整性和维护线粒体膜电位的稳定性[38]，从而减少氧自由基的生成。② rHuEPO能间接通过抗凋亡蛋白Bcl-2、Bcl-XL等减轻心肌缺血-再灌注损伤时Ca2+超载，使线粒体质子外排增加，维持心肌细胞Ca2+和pH稳态[39]，从而减少氧自由基的生成，阻止c-Fos、c-Jun等的激活和心肌缺血-再灌注损伤相关的转录因子。4）抑制炎症反应：rHuEPO通过PI3K途径抑制NF-κB和转录因子活化蛋白-1(AP-1)的活化[40]，抑制TNF-α、IL-6等炎症因子的基因转录，从而发挥抗炎作用。有研究报道，rHuEPO不仅能减少致炎因子的释放和中性粒细胞浸润，还能抑制缺血-再灌注损伤引起的NF-κB和AP-1的活性，减少TNF-α、IL-6以及细胞黏附分子1的产生[31,41]，从而降低炎症反应。目前大量研究表明，在无任何心肌保护措施的情况下，常温缺血30min会将出现不可逆的心肌细胞坏死，首先表现在糖原储备耗竭、肌原纤维松解、轻度线粒体肿胀等超微结构改变。随着缺血缺氧时间的延长，上述损伤进一步加重。本研究结果显示血清cTnI和血清CK-MB的浓度水平在CPB心脏瓣膜置换围手术期呈动态变化（见图1、2）。血清cTnI和血清CK-MB两项指标在麻醉诱导前均处于正常范围内，在CPB心脏瓣膜置换术中升高，主动脉开放后2h（T2）明显增高，直到主动脉开放后12h（T4）达到峰值，随后逐渐下降，分别在术后120h、72h接近正常值。血清cTnI和血清CK-MB浓度水平在主动脉开放时（T1）、主动脉开放后2h（T2）、主动脉开放后6h（T3）、主动脉开放后12h（T4）、主动脉开放后24h（T5）、主动脉开放后36h（T6）、主动脉开放后72h（T7）、主动脉开放后96h（T8）、主动脉开放后120h（T9）九个时间点明显高于麻醉诱导前（T0）（P<0.05）。两项指标在CPB心脏瓣膜置换术中升高，表明CPB心脏瓣膜置换术中心肌组织存在缺血缺氧性损伤；在主动脉开放时（T1）到主动脉开放后12h（T4）的过程中持续升高，可能与CPB结束后短期内心肌组织因血液供应和氧供的恢复，产生缺血-再灌注损伤，进一步加重心肌细胞损害有关。
本研究对血清cTnI和血清CK-MB浓度水平在实验组和对照组进行统计分析发现：实验组（B、C、D组）和对照组（A组）血清cTnI和血清CK-MB浓度在麻醉诱导前（T0）均处于正常范围（P>0.05），差异无统计学意义；而在主动脉开放时（T1）、主动脉开放后2h（T2）、主动脉开放后6h（T3）、主动脉开放后12h（T4）、主动脉开放后24h（T5）、主动脉开放后36h（T6）、主动脉开放后72h（T7）、主动脉开放后96h（T8）和主动脉开放后120h（T9）九个时间点血清cTnI和血清CK-MB浓度均较对照组低（P<0.05），差异有统计学意义，表明rHuEPO预处理在风湿性心脏瓣膜病围手术期中有明确的减轻心肌缺血缺氧和缺血-再灌注损伤的作用；三个实验组在同一时间点的血清cTnI和血清CK-MB浓度比较，B组>C组>D组，即随rHuEPO预处理剂量的增大而降低（P<0.05），差异有统计学意义，说明rHuEPO预处理在风湿性心脏瓣膜病围手术期中有确切的心肌保护作用，且具有剂量依赖性。随着手术后时间的推移，心肌细胞功能逐渐恢复，血清cTnI和血清CK-MB释放减少，以及血清cTnI和血清CK-MB的生物衰减，其浓度逐渐下降，血清cTnI在主动脉开放后120h 接近正常值，血清CK-MB在主动脉开放后72h 接近正常值。由于，长期使用rHuEPO会产生高血压、血栓等不良反应。因此，我们需要进一步研究其使用方法、使用时间以及剂量，避免产生不良反应。本研究选择在术前三天每天皮下注射rHuEPO，结果显示：实验组（B、C、D组）和对照组（A组）血细胞比积及血红蛋白在麻醉诱导前（T0）、主动脉开放后72h（T7）、主动脉开放后96h（T8）和主动脉开放后120h（T9）四个时间点均高于主动脉开放时（T1）、主动脉开放后2h（T2）、主动脉开放后6h（T3）、主动脉开放后12h（T4）、主动脉开放后24h（T5）、主动脉开放后36h（T6）六个时间点，差异有统计学意义（P<0.05），表明由于血液的稀释致血细胞比积及血红蛋白浓度下降，随后因肾脏排泄致血液浓缩其值开始升高；在麻醉诱导前（T0）、主动脉开放后72h（T7）、主动脉开放后96h（T8）和主动脉开放后120h（T9）四个时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明在体外循环结束后72h血细胞比积及血红蛋白恢复到术前；而实验组（B、C、D组）和对照组（A组）血细胞比积及血红蛋白在同一时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；表明在术前三天每天皮下注射200u/Kg剂量的rHuEPO不会引起围手术期血细胞比积及血红蛋白升高，也不会增加血液粘稠度以及血栓形成的潜在危险。
rHuEPO预处理可以减轻心肌细胞在缺氧复氧后心肌细胞超微结构的损伤程度，维持心肌细胞结构和功能的完整性[42]。本研究显示：同一组患者随阻断时间的延长，心肌细胞超微结构损伤程度逐渐加重，表明CPB期间心肌细胞存在缺血缺氧性损伤；实验组（B、C、D组）与对照组（A组）在同一时间点(主动脉阻断后30min、主动脉阻断后60min)的心肌细胞超微结构比较发现：实验组（B、C、D组）心肌细胞超微结构损伤程度较对照组（A组）显著减轻；三个实验组（B、C、D组）在同一时间点的心肌细胞超微结构比较，B组>C组>D组，即随rHuEPO预处理剂量的增大而减轻，表明rHuEPO预处理在风湿性心脏瓣膜病围手术期具有显著的心肌保护作用，且具有剂量依赖性。
本研究通过血清学指标（血清cTnI和血清CK-MB）和细胞形态学指标（心肌细胞超微结构）两方面来评价风湿性心脏瓣膜病围手术期心肌缺血缺氧和缺血-再灌注损伤的严重程度，更充分地证明rHuEPO预处理在风湿性心脏瓣膜病围手术期具有心肌保护作用。
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论文作者:谭雄,赖应龙（通讯作者）,梅波,李金洁,何光杰,费
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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