肖永顺[1]2017年在《机动车辆保险反欺诈的研究》文中指出随着我国生产经济的不断增长,我国的机动车数量急剧上升,因机动车发生的交通事故与日增多,造成较大的财产损失和人身伤亡,机动车辆保险发挥着重要的社会保障作用。机动车辆保险逐步影响我国人民的日常生活,且联系非常紧密,该险种为车辆所有者提供在发生保险事故时遭受的经济损失和财产损失的补偿,进而为投保人的生活提供相应的保障,现已成为我国财险保险公司中的支柱险种,是保险公司保费收入的重要来源,占财产保险公司业务收入的70%以上。随着我国机动车辆保险的快速发展,机动车辆保险欺诈案件日渐增多,已经成为了限制车险发展的瓶颈。保险欺诈案件给保险公司的理赔带来较大困难,造成了车险市场"高保费、高赔付、低效益"的经营现状,增加了保险公司的赔付成本和运营管理难度,对整个车险行业的可持续发展产生了极大的消极影响,造成车险赔付率指标逐年上升,部分经营车险的保险公司甚至开始亏损,严重影响了保险行业的健康发展。而保险欺诈案件的形式有很多,有保险方的欺诈,有保险代理方的欺诈,还有第叁方和被保险方共同进行的欺诈,想要研究解决该类问题,是一项系统工程。然而,面对我国保险欺诈形势日益严峻的现状,我国保险公司以及监管部门对于保险欺诈的严重危害性还没有深刻的认识,对保险欺诈的研究尚不充分,保险市场化改革也尚不完善。如何通过本次市场化改革的契机,净化保险市场环境,改善经营状况,提升服务质量,解决机动车辆保险欺诈行为这一顽疾已经成为各家保险公司理赔工作的重中之重。本文对保险欺诈做出系统性介绍,并结合案例具体说明了保险欺诈的形式,从风险管理、不完全合约、道德风险以及信息不对称等理论方面多种角度阐述车辆保险欺诈发生的原因,以保证车辆保险反欺诈有坚实的理论基础。通过分析目前山东省机动车辆保险欺诈的现状,揭示欺诈行为对行业的严重影响,明确机动车辆保险反欺诈工作的重要性。结合目前我国财险公司采取的反欺诈措施,明确我国反欺诈的漏洞,并借鉴西方先进的经验,与我国的机动车辆保险反欺诈实际情况相结合,根据山东省机动车辆保险欺诈的实际情况,提出符合实际工作需求的反欺诈机制。本文的实用价值在于设计了一套机动车辆保险反欺诈机制,该机制有利于降低保险行业车险欺诈案件的发生率,在行业内营造有效、快速的理赔环境,在提升客户品质的同时,净化保险市场环境。
张福存[2]2017年在《保险欺诈风险防范对策研究》文中进行了进一步梳理保险是一种具有经济补偿和互助性质的经营风险的行业,随着保险业的发展,保险产品覆盖社会生活的方方面面,保险欺诈行为也日益凸显,逐步成为了一个社会性问题,直接扰乱了保险业的正常经营秩序,侵害了保险机构和保险消费者的合法权益,破坏了经济社会的诚信经营环境。当前,我国对保险欺诈风险的防范还处于初级阶段,还没有建立起完善的保险欺诈风险防范体系。中国保险监督管理委员会2012年印发了《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》,为全国各地做好保险欺诈风险防范工作指明了方向,规划了路线,特别是对加强保险欺诈风险管理进行理论研究提出了要求。因此,加强对保险欺诈风险的防范已经不仅仅是一个行业内问题,已经逐渐成为保险业风险管理的一个重要研究课题。加强对保险欺诈风险的防范研究,有利于保护保险消费者的权益,有利于打击保险欺诈犯罪,有利于维护经济社会的稳定,有利于树立保险行业诚信经营的良好形象,有利于加强社会信用体系建设。为探索适合保险行业发展实际的防范保险欺诈风险的对策和措施,本文以山东保险业打击保险欺诈的具体做法和案例为视角,通过总结国内外防范保险欺诈风险的主要做法,并利用经济学理论分析,找出影响保险欺诈的有关因素,对今后我国加强保险欺诈风险防范提出一些设想和建议。本文第一章绪论,主要阐述了本文选题的背景和研究意义,对国内外关于保险欺诈风险的有关研究文献进行了一个综述,介绍了本文的研究方法和内容。第二章保险欺诈概述,对保险、欺诈、保险欺诈、反保险欺诈等概念进行了解析,对保险欺诈按照实施主体、事故真假、欺诈行为进行分类,总结了保险欺诈具有形式多样性、行为隐蔽性和危害多重性等特点,从保险业自身、社会环境、现行法律等方面对保险欺诈的成因进行了分析,同时又列举了保险欺诈的十种主要表现形式。第叁章分析了国内外防范保险欺诈风险的现状,本章对美国、英国、日本、德国、韩国等发达国家防范保险欺诈风险的主要做法进行了阐述,同时对台湾和我国大陆地区防范保险欺诈风险的基本情况和主要特点进行了分析,通过与国外发达国家的主要做法进行对比,指出了我国防范保险欺诈风险当前存在的主要问题。第四章是结合经济学理论,分析了保险市场信息不对称、逆向选择、道德风险与保险欺诈之间的关系。基于信息不对称的影响,通过建立保险欺诈的博弈模型进行了分析,得出了影响保险欺诈的几个关键因素。第五章结合山东省防范保险欺诈风险的具体案例,对防范保险欺诈风险进行了实务分析,重点分析了有关案件的疑点和具体的调查过程,对防范保险欺诈风险的有关经验进行了总结。第六章是结合前五章的论述,提出加强保险欺诈风险防范的几点对策建议。总之,保险欺诈风险防范是一项系统工程,仅靠保险业自身力量是解决不了的,需要社会各有关部门都要高度重视,加强研究,共同堵塞保险欺诈的漏洞,希望本文的分析能够对我国防范保险欺诈风险有所帮助,有所借鉴。
李聪[3]2015年在《中国健康保险欺诈的理论分析与实证研究》文中研究说明从世界范围来看,随着健康保险业的不断发展,保险欺诈已经成为健康保险业顺利发展的主要障碍。在中国,健康保险欺诈每年都造成了一定程度的经济损失,对医保基金安全构成了巨大威胁。而且,保险欺诈日趋蔓延的最直接影响是保险定价机制发生扭曲,最终损害诚实投保者的利益;就深层次的影响来说,保险欺诈将严重损害保险经营的最大诚信原则,侵蚀保险经营的契约基础。然而,与日趋严重的保险欺诈相比,大多数保险机构还处在市场份额的争夺战中,欺诈识别的高成本和收益的外部性使反欺诈还未成为其中心工作。而且,相比国际学术界反欺诈研究的热络,我国对健康保险欺诈的研究还主要集中在定性分析,很少进行实证研究。基于此,本文拟对中国的健康保险欺诈问题进行系统研究,并尝试和开启健康保险欺诈识别的实证研究工作,进而提出有针对性的反欺诈措施。通过本研究,不仅可以在一定程度上揭示我国健康保险欺诈的内在特征与规律,提高保险机构识别欺诈风险和反欺诈的能力与水平,有利于健康保险市场的稳定和医疗保险政策的实施,而且还对我国的保险诚信建设研究与反欺诈研究具有重要的参考价值。基于对文献资料的统计分析和实地调查研究,从健康保险欺诈概念的界定出发,依据欺诈发生的时间对健康保险欺诈的表现形式进行归纳分析,即购买保单时的恶意隐情投保和重复保险行为,出险报案时的伪造损失、夸大、扩大损失和故意制造保险事故行为,索赔申请时的伪造出险时间行为。另外,从不同保险合同参与主体的角度出发,对健康保险欺诈所造成的危害及产生的原因进行深入剖析。借鉴欧美国家健康保险欺诈与反欺诈的成功经验,对我国健康保险欺诈与反欺诈问题进行深入分析,梳理总结我国在开展健康保险反欺诈工作中所存在的问题,同时分析研究国外健康保险反欺诈的成功做法及其给我们的启示。在理论研究层面,利用完全信息静态博弈与不完全信息静态博弈的有关理论方法,以医患合谋这一典型的健康保险欺诈问题为例,从博弈分析的角度剖析健康保险欺诈产生的深层次原因以及引发欺诈的关键要素,并分别从最优保险契约设计的角度和保险公司经营管理的角度研究给出健康保险反欺诈的基本思路,即在保险契约设计过程中要依据投保人有无欺诈记录设置给付差额条款;在经营管理过程中保险经营机构要达到最优化状态使其对索赔申请案件的审核成本等于保险欺诈造成的损失。在实证分析层面,从保险公司经营视角出发,对多家保险公司健康保险理赔疑似欺诈案件特征进行梳理,并以XX保险公司2010~2014年五年间的综合健康险为例,利用经验分析法总结出27个欺诈识别指标,然后运用LOGIT回归分析法将欺诈识别指标精炼到9个,即投保人年龄是否在41~50岁之间、职业是否属于中等风险职业、居住地是否为县区、投保金额大小、索赔金额大小、发生保险事故时是否履行及时通知义务、投保日期与出险日期时间差距长短、索赔时能否提供完整资料、出险事故类型是否为意外事故。在此基础上,分别验证了BP神经网络模型与LOGIT-BP神经网络模型对健康保险欺诈识别的有效性。实证分析结果表明,这两种方法均为健康保险欺诈识别的有效方法,采用BP神经网络模型和LOGIT-BP神经网络模型识别健康保险欺诈行为的正确率分别为70%和80%,另外,LOGIT-BP神经网络模型能够获得比BP神经网络模型更好的识别效果。最后,分别从技术和法律等层面上研究给出健康保险反欺诈的对策建议。即借鉴和综合国内外目前在健康保险领域实施的反欺诈措施,探讨建立覆盖投保人、保险经营机构、政府管理机构叁方的利益平衡机制;探讨建立信息共享、行业协调、参保公众的反欺诈参与机制和反欺诈培训体系的政策建议。
尤冰宁[4]2018年在《保险欺诈的风险防范及处理——以车辆保险欺诈为路径》文中进行了进一步梳理保险欺诈是保险发展中的副产品。保险欺诈行为不仅直接扰乱了保险业正常经营秩序,侵害保险机构利益,而且间接提高了保险产品和保险服务价格,损害了保险消费者利益,破坏了市场秩序,动摇了行业健康、持续发展的基础。反保险欺诈研究对促进保险业健康发展具有深远的意义。国际上保险欺诈研究已取得不少成果并且效果显着。本文旨在对国内近年来保险欺诈的现状进行梳理和分析,以车辆保险欺诈为路径,总结常见车险保险欺诈类型及特点,借鉴国外先进经验,提出建立我国反保险欺诈
刘喜华, 魏超[5]2013年在《我国社会医疗保险欺诈研究综述》文中研究说明社会医疗保险市场固有的信息不对称性,导致社会医疗保险欺诈案件时有发生。常见的欺诈形式主要表现为冒名顶替、病因作假以及各种报销资料作假等。中国的社会医疗保险制度起步较晚,在付费制度、管理模式、价格补偿模式、保险监管等方面存在许多亟待解决的问题。为减少社会医疗保险欺诈现象的发生,一方面可通过分析疑似索赔数据来识别可疑欺诈,另一方面可通过借鉴国外反欺诈的成功经验,从改革当前的医疗保险制度、建立奖惩机制、加强部门监管等方面入手采取有针对性的反欺诈措施。
邵永林[6]2017年在《保险业欺诈现象探析》文中指出在物质水平突飞猛进提高的当代社会,处处潜伏着风险,越来越多的个体为了避免风险发生是遭受巨大的损失,选择购买一种或多种保险产品,将风险向保险业分散和转移。但是由于市场经济下,保险业内在运行机制造成了投保人保险欺诈的现象,给保险业的发展带来了挑战,制约了保险业的稳健发展,给保险业带来了利益上的损失,也对中国市场经济的发展带来了挑战。为促进我国保险业的长久发展,使之回到正常的运转轨道上,必须对保险欺诈现象进行深入探析,根据其表象探究其具体的内在根源,才能找出相应的防范对策。本文侧重于投保人方面的保险欺诈行为的探讨。从投保人角度阐述了几种常见的保险欺诈现象,并进行了分类。并对这些保险欺诈现象产生的根源进行了详细分析,保险欺诈产生的主要根源有社会、市场根源、心理根源和经济学根源,文章中用经济学原理中的有限理性理论和信息不对称理论的博弈模型对保险欺诈的经济学根源进行了详细的论述,并进行了实例分析,对保险欺诈现象有了较深的认识。有了保险欺诈产生的内在根源的直观认识,对其防范对策的提出就水到渠成了。在对我国保险欺诈防范对策的讨论之前,先介绍国外比较先进的反欺诈策略,对比国外先进做法,在我国基本国情上提出适合我国的反欺诈策略,特别值得注意的是,提出了迎合信息时代利用大数据建立信息平台的防范方法。
朱子文[7]2017年在《社会医疗保险欺诈行为研究》文中进行了进一步梳理社会医疗保险的有效安全运行,是现时代人类生存和发展的重要安全保障,更与整个社会的和谐稳定密切相关。伴随着医疗保险事业的不断蓬勃发展,医疗保险基金的支付风险也在不断加大,一些不法分子勾结参保人员,采取冒用医保卡配药或多开、虚开医保药品并予以贩卖等手段骗取医保基金;一些定点医药机构及其工作人员违反医保规定,以虚开医保药品、虚构医疗服务等各种方式套取医保基金,给医疗保险基金造成重大经济损失。目前,医疗保险欺诈等违法违规问题日益突出,已成为关系医保基金安全的民生问题,成为社会医疗保险事业健康发展的绊脚石。本文首先概述了国内外研究现状和本文的研究思路,从理论上对医疗保险欺诈的背景来源进行了解读,对我国的社会保险现状和上海社会保险的特征进行了梳理分析,对目前的社会医疗保险欺诈类型和反欺诈手段进行了归纳、评析。本文在公共政策、公共经济学、政治学等理论基础上,运用了文献研究、案例分析、调查研究、扎根理论、数据挖掘等研究方法,以上海市医疗保险监督机构的欺诈案件数据作为数据来源,从欺诈行为形式特点和违规参保对象特征分析两方面进行数据汇总和实证分析。在对大量医保欺诈案例进行深入剖析的基础上,运用数据挖掘和回归分析等统计学方法进行全面的数据分析,从数据中解释医保欺诈行为发生的原因,定性发现各种类型医保欺诈的数据特点,明确医保欺诈行为的显着特征,构建了医疗保险欺诈的行为特点,并提出医保欺诈预测识别因子,为如何根据行为特征选定可疑参保对象提供借鉴。最后,结合上海市医疗保险欺诈现状和反欺诈的相关举措,分析并归纳保险欺诈者的行为特征,探索了对保险欺诈的成因和其背后深层的政策漏洞,为进一步完善医疗保险反欺诈工作提出建议。本文为社会医疗保险欺诈行为研究、如何规划反欺诈工作的制度设计,及如何提高医疗保险反欺诈管理水平提供参考
林源[8]2010年在《国内外医疗保险欺诈研究现状分析》文中研究说明医疗保险欺诈问题已引起各国政府的高度重视,不少学者对此也进行了研究。本文就此对国内外医疗保险欺诈的研究现状进行分析,主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险识别与度量及反欺诈等方面总结比较,在此基础上探讨目前研究中存在的不足及未来的研究趋势。
宋超[9]2014年在《防范机动车辆保险欺诈的对策研究》文中研究说明近年来,随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高,汽车也逐渐进入家庭消费领域,我国的汽车保险业务也得到了快速增长,成为财产保险公司的第一大收入险,我国汽车保险业务进入了高速发展时期。车险经营一直处于亏损边缘，很重要的原因之一就是在于车险欺诈的泛滥。本研究既立足于险企实际日常赔付支出经营管理，又高于险企车险赔付支出管理，着重分析保险欺诈背后的成因，并辅以具体案例，从案例中洞察保险欺诈背后复杂深刻的原因，有保险公司的内部管控疏忽，有行业商业文化的负能量侵蚀，有个别保险关系参与者利令智昏，也有全行业欺诈对策失手。本文以国内的车险业务市场为主，重点分析其中的主要经营主体和传统强势险企，以及个别在保险欺诈方面有特色的公司，结合现实案例，从管控模式出发，经营行业特点、业务模式、管控体系、数据控制等环节，透过保险公司内部的车险理赔管控表现，追击背后的真实情况。以国内的车险业务市场为主，重点分析其中的主要经营主体和传统强势险企，以及个别在保险欺诈方面有特色的公司，结合现实案例，从管控模式出发，经营行业特点、业务模式、管控体系、数据控制等环节，透过保险公司内部的车险理赔管控表现，追击背后的真实情况。以理论研究为主，同时结合现有的部分真实案例，并借鉴监管机构及保险主体的相关数据。以理论探讨和研究为主，以案例分析为辅。
张子晗[10]2017年在《CSV框架下欺诈索赔的筛选与审查策略研究》文中认为本论文依据保险欺诈研究中的CSV(costly state verification)理论框架,从保险公司欺诈索赔管理的现实背景出发,构造了欺诈索赔检查的双阶段流程,在此基础上建立了相应的最优检查模型及特征指标识别模型。最优检查模型的结论表明,现实中十分普遍的选择性检查并不总是最好的选择;某些情况下,全面检查方案或不检查方案可成为更合适的代替方案。在最小化公司总损失的目标下,全面检查方案具有关于审查成本的最优检查策略,而选择性检查方案则具有关于审查比例和审查成本的最优检查策略组合。论文利用MATLAB仿真模拟,分析了模型参数如欺诈率、欺诈索赔额、筛选效果、审查效果等对各检查方案及其最优策略的影响。审查比例是双阶段检查模型中的重要变量,它决定着检查方案的可行性。成功筛选出欺诈嫌疑程度较高的索赔,并将之送入审查阶段,既有助于节省检查成本,也有助于提高检查效率。关于筛选过程,本论文建立了可疑索赔识别的特征指标模型,并利用某保险公司的车险索赔数据对识别模型进行了适用性验证。所用数据全部来源于保险公司的真实索赔案件统计库,特征指标则源于保险公司内部系统针对欺诈嫌疑设置的经验性识别因子。结果表明,构建合适的特征指标体系可以有效筛选出欺诈嫌疑较大的索赔,而筛选模型的预测效果则依赖于保险公司索赔数据记录的完整性。论文主要贡献包括叁个方面。一是将保险欺诈研究的经典CSV理论框架与保险公司索赔管理的现实流程相结合,建立了欺诈索赔检查的双阶段流程模型。二是利用筛选模型和检查模型分别描述该流程中嫌疑欺诈索赔的筛选、审查两个阶段,以获得一定条件下的最优检查策略。叁是研究结论可为保险公司制定欺诈索赔管理策略、实现总成本最小化目标提供必要的理论依据与方法支持。
参考文献：
[1]. 机动车辆保险反欺诈的研究[D]. 肖永顺. 山东大学. 2017
[2]. 保险欺诈风险防范对策研究[D]. 张福存. 山东大学. 2017
[3]. 中国健康保险欺诈的理论分析与实证研究[D]. 李聪. 青岛大学. 2015
[4]. 保险欺诈的风险防范及处理——以车辆保险欺诈为路径[J]. 尤冰宁. 上海保险. 2018
[5]. 我国社会医疗保险欺诈研究综述[J]. 刘喜华, 魏超. 东方论坛. 2013
[6]. 保险业欺诈现象探析[D]. 邵永林. 山东大学. 2017
[7]. 社会医疗保险欺诈行为研究[D]. 朱子文. 上海师范大学. 2017
[8]. 国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J]. 林源. 保险研究. 2010
[9]. 防范机动车辆保险欺诈的对策研究[D]. 宋超. 沈阳大学. 2014
[10]. CSV框架下欺诈索赔的筛选与审查策略研究[D]. 张子晗. 兰州大学. 2017
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