（烟台毓璜顶医院；山东烟台264000）
[摘要] 目的总结食管超声引导下非体外循环经胸微创封堵先天性心脏病的手术配合。方法选择2018年11月～2019年7月食管超声引导下经胸微创封堵房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）患者15例，其中ASD 7例，VSD8例。对术前、术中及术后情况进行回顾性分析。结果无手术死亡。封堵成功患儿均于术后4 h内撤离呼吸机，监护室滞留1 d，术后3～5 d出院。复查心脏超声仅1例膜周VSD有轻微残余分流。结论食管超声引导下经胸微创封堵治疗先天性心脏病无需体外循环及输血，操作简单，安全可靠，值得推广。手术用物的准备及熟练的配合是手术成功的重要部分。
[关键词] 先天性心脏病；经胸微创封堵；食管超声：手术配合
先天性心脏病发病率高达1%，严重危害儿童健康。既往先天性心脏病多采用体外循环手术治疗，部分病例可以在心导管下行介入治疗。但两者的损伤较大，难以满足临床安全、微创的要求。随着镶嵌技术的发展，内、外科技术的结合，食管超声引导下经胸微创封堵手术逐渐替代以上两种方法，成为治疗大多数先天性心脏病的首选。本文探讨手术配合及护理体会。
1 资料与方法
1．1一般资料：本组 15例，男 6例，女 9例；年龄 2～1 1岁，；体重 8.5～37.5，平均16.2 kg。术前均经食道超声心动图准确测定 ASD 的大小。
1.2 方法：?所有患儿均做好中转体外循环的准备，最大限度地保证患儿安全。手术在气管插管，静吸全麻下进行。麻醉后先行食管超声检查，进一步明确缺损的大小、位置和毗邻关系，决定封堵器的大小和类型。一般初始选择封堵器型号为VSD测量最大径增加1～2 mm，ASD最大径加2～4 mm，结合边缘的硬度和整个房间隔的长度。ASD采用对称型封堵器。干下型VSD及膜周VSD伴主动脉瓣脱垂及缺损上缘距主动脉瓣根＜2 mm者采用偏心型VSD封堵器。膜周型VSD采用对称型VSD封堵器。封堵装置置入前均予肝素1 mg/kg静脉注射。ASD取右前胸壁第4肋间小切口进胸，打开心包，作右房荷包，中央切小口，食管超声引导下置入封堵器输送装置将封堵伞送至左心房侧，先将左心房侧伞面释放，回撤整个装置使左侧伞面紧贴左侧房间隔，再释放右侧伞面。食管超声监控下作推拉试验并观察5 min，证实封堵可靠，无残余分流，各瓣膜活动不受影响，心电监测血压、心律无明显变化，释放封堵伞，结扎荷包线，仔细止血。充分膨肺，关胸。不放置引流管。膜周VSD取胸骨下部小切口，锯开胸骨下1/4～1/3。干下型VSD取左前胸壁第3肋间小切口进胸。切开心包，TEE指导下选择穿刺点缝荷包，18G套管针穿刺右心室游离壁，导引钢丝经套管针在食管超声引导下穿过VSD，输送鞘管、扩张鞘管经导丝穿过VSD，撤出导丝和扩张鞘管，封堵器与操纵杆连接后置于装载鞘管内连接输送鞘管，推送封堵器释放左室侧伞面，回撤整个装置使左侧伞面紧贴VSD左侧面，膜部瘤形成者，左侧伞面可放于瘤内，再释放右侧伞面。偏心伞要保持伞端金属标志朝向心尖方向。食管超声监控下作推拉试验并观察5 min，证实封堵可靠，无残余分流，各瓣膜活动不受影响，心电监测血压、心律无明显变化，释放封堵伞，结扎荷包线，仔细止血，心包敞开，正中切口置纵隔引流管1根。术中食管超声通过四腔、五腔、左室长轴，大动脉短轴连续多切面监测引导。
2手术配合
2.1术前准备。①手术前访视患儿很重要，由于患儿年龄小，无法用语言进行心理护理和指导，可以采用拥抱或抚摸等肢体语言消除恐惧和陌生感。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆查阅病历，了解基本情况，如缺损大小等；与手术医生沟通，了解需要准备的特殊物品。②手术器械的准备尤为重要：术前一日备好心外手术常规器械和敷料，封堵用开胸器，封堵器及穿刺导引套装，各种型号Prolene线，18 号套管针，骨蜡，胸骨锯，肝素。
2.2术中配合。
2.2.1器械护士配合。①铺巾应同常规心脏手术。②备用胸骨锯，封堵用胸骨撑开器。③在开胸后协同术者根据TEE 所确定的房、室间隔缺损大小选择封堵器及输送装置型号，检查输送装置后将封堵器置于肝素盐水中反复排气后收置于输送鞘内。对于房间隔缺损患者，用 4-0Prolene 线穿透封堵伞右房面顶部并打结，并将Prolene线收入鞘内，以备术中术后封堵器脱落、移位后的寻找。④提醒术者全身肝素化，缝合心表面荷包后、TEE 引导下穿刺后及时递送引导钢丝，协助术者将导丝置入缺损部位。待术者沿输送鞘释放封堵伞后，协助观察心电图有无异常和血压的波动情况。⑤封堵成功后，于术者荷包打结后同时准备引流管，清点用物无误后关胸。
2.2.2巡回护士的配合。①将手术间内温度调至 24~26℃，并备升温毯和暖风机，预防低体温。检查高频电刀、中心吸引性能。②患儿入手术室后，建立外周静脉通路，待麻醉成功后，留置测温导尿管接好精密尿袋。仰卧位，胸下垫软垫，双上肢用布单固定于身体两侧，腘窝垫软垫，脚踝处托起，粘贴儿童负极板。③在悬吊心包后给予全身肝素化 1mg/Kg。④在引导钢丝穿刺过程中应备好除颤仪，一旦有心律失常发生可备用。⑤在术者评估封堵困难、残余分流较多时，及时做好心内直视手术的准备。⑥封堵成功后则以 1:1 鱼精蛋白中和肝素。⑦对于年龄稍大的幼儿，协助麻醉医生术后清醒后即刻拔管，拔管后即送入普通病房。
3.体会
食管超声引导下经胸微创封堵手术是结合内、外科技术而形成的一门新的先天性心脏病治疗手段，手术时间短，而且对患儿的创伤少，术后恢复快。但术中也存在极大的风险，这就需要我们的手术配合熟练有效应对各种情况，做好安全保障。
3.1在经胸房、室间隔缺损封堵术中，防止气栓形成是一重要环节，器械护士将封堵伞在肝素盐水中反复收放可有助于减少气栓的形成。
3.2器械护士对心脏解剖的熟悉及手术过程的了解，可有效配合手术的进展，促进手术的顺利进行。了解封堵过程中常见的心律失常类型，可协助术者观察并提供有效保障。
3.3若术中封堵失败，术前常规备用心内直视手术器械可缩短手术等待时间；经胸封堵手术时间较短，术后对于较配合的年长患儿可行直接拔除气管插管，减少患儿的经济负担。
3.4巡回护士应注意细节管理：认真做好患儿术前皮肤的评估，术中皮肤的保护。备齐各种用药。
参考文献
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论文作者:张盈盈, 刘静通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月15期
论文发表时间:2019/11/5
标签：超声论文; 手术论文; 食管论文; 肝素论文; 先天性论文; 体外循环论文; 患儿论文; 《医师在线》2019年8月15期论文;