【摘要】 目的：总结探讨腹部手术后肠瘘的临床特征和治疗措施。方法：选择2017年3月—2018年5月期间在我院接受腹部手术治疗的30例患者为研究资料，回顾分析其术后肠瘘发生情况及治疗预后。结果：30例患者经积极治疗后28例好转出院、2例因恶性肿瘤、腹腔感染合并脓毒症而治疗无效死亡。住院时间10～35天，平均（21.5±1.6）天。结论：腹部手术患者术后要积极预防肠瘘的发生，对于出现肠瘘患者要采取个体化治疗方案，经积极治疗后大多数能治愈，少数患者需手术治疗。
【关键词】 腹部手术；肠瘘；临床分析
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0147-01
肠瘘指的是胃肠道与其他空腔脏器、体腔内外有异常通道后肠内容物经此通道进入其他脏器及体腔。肠瘘也是胃肠外科一种常见并发症，其中80%肠瘘继发于腹部外科手术治疗后[1]。一旦出现肠瘘，可诱发感染、营养不良等，死亡率得以提高。现在胃肠外营养学科发展大大降低了肠瘘患者死亡率，约为20%[2]。现就我院收治的30例腹部手术后出现肠瘘患者的临床资料进行整理分析，详细报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年3月—2018年5月期间在我院接受腹部手术治疗的30例患者为研究资料，其中男性19例、女性11例；年龄23～52岁，平均（35.8±2.9）岁；8例发生于结肠癌根治术后、6例发生于胃癌根治术后、4例发生于直肠癌伴肝转移联合切除术后、6例发生于胃溃疡胃大部分切除术后、3例发生于阑尾切除术后、3例发生于肠段切除加肠吻合术后。
1.2 诊断方法
（1）临床表现：发热、腹痛等症状或伤口、腹腔引流管引出粪样、胆汁样液体。（2）检查：全消化道碘水造影检查中造影剂由胃肠吻合口或十二指肠残端、肠肠吻合口进入腹腔，有造影剂漏出；胃镜检查可见瘘口；结肠镜检查可见唇形瘘口；CT及超声检查可见腹膜后积气，腹腔穿刺呈胆汁性或血性，疑似十二指肠瘘；腹部连续CT扫描可见深部脓肿、积液、占位，结合临床症状确诊。（3）瘘的类型：30例均为肠瘘，术后5～15天发生敞口，其中十二指肠瘘7例、小肠瘘7例、胃肠吻合口瘘7例、回结肠吻合口瘘5例、结直肠吻合口瘘4例；高流量瘘20例、低流量瘘10例；高危肠瘘17例、低位肠瘘7例、结直肠瘘4例、唇状瘘2例。
1.3 治疗方法
经确诊为肠瘘后，立即禁食、补液、控制感染、营养支持、通畅引流，高位肠瘘者要进行胃肠减压。积极纠正内环境紊乱、维持水电解质平衡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发生1周以上?的肠瘘患者要控制感染、肠外营养、应用生长抑素。19例选择保守治疗，3例引流不畅者经B超引导穿刺置管引流术后效果良好。早期应用肠外营养，在肠内营养耐受下改为肠内营养治疗，经瘘口置入远端肠内营养管或胃镜下经鼻置入营养管注入豆浆、牛奶、肠内营养液。应用生长抑素抑制消化液分泌，应用生长激素促进瘘口闭合。胃空肠吻合口瘘瘘口较小，术后及时发现，切除瘘口周围组织后行瘘口修补术。十二指肠残端瘘口单纯进行修补术，术后留置胃造瘘管及空肠造瘘管以备肠内营养所需。其他患者再次手术治疗，清除脓肿、解除梗阻、切除瘘管及坏死组织，以血供较好的肠管端吻合。术后4例肠瘘复发。
2.结果
30例患者经积极治疗后28例好转出院、2例因恶性肿瘤、腹腔感染合并脓毒症而治疗无效死亡。住院时间10～35天，平均（21.5±1.6）天。
3.讨论
3.1 肠瘘病因
虽然近些年外科手术技术、器械都明显改进，但肠瘘发生率仍然较高。主要原因在于：患者存在低蛋白血症、营养不良、糖尿病等不利于吻合口愈合的影响因素；缝合吻合口时针距太大或太密，针距太大时吻合口处组织水肿消退后易出现漏，针距太密时又会影响吻合口血供；吻合口远端存在梗阻；吻合口上下缘肠管游离较多而影响肠管血供；吻合处肠管游离不够时张力太大也不利于吻合口愈合；存在局部感染；残端处理不合理。
3.2 控制感染及引流通畅
腹腔感染是肠瘘的常见并发症，不能控制腹腔感染时还可能引发脓毒症、多器官功能衰竭等严重后果。肠瘘死亡患者中90%因感染所致。腹腔感染的诱因在于消化液渗漏至腹腔、早期引流不充分。因此，控制外溢的肠液是肠瘘治疗的首要任务，控制腹腔感染是关键。目前，下腹部双套管引流比较常用、引流效果良好，能同时进行引流和冲洗，降低腹腔感染的概率。对于局部引流不佳的腹腔脓肿可选择剖腹探查、彻底冲洗、重置引流。全身应用抗生素也是非常必要的，针对肠瘘后感染以厌氧菌为主的混合感染，早期经验性使用两种及以上抗生素联用，后期根据培养结果调整抗生素。
3.3 营养支持和控制肠液分泌
肠瘘患者营养不良率达到50%，且多伴有低蛋白血症、贫血、内环境紊乱等，腹内感染又会引起高代谢状态、增加营养消耗，加上早期禁食还会加重营养不良[3]。所以，尽早营养支持非常必要，可由肠外营养过度到肠内营养，预防肠道黏膜萎缩。肠液经瘘口流出，腐蚀腹腔内组织及瘘口的皮肤，不利于瘘口愈合。全肠外营养会减少消化液分泌，生长抑素能减少消化液产生，促进瘘自愈。
3.4 手术治疗
早期手术也是治疗肠瘘的重要手段，但若腹腔感染控制不当、营养状况未改善、脏器功能得不到保护，术后瘘的复发率依然较高。在胃肠外营养支持、早期引流、控制腹腔感染、手术治疗等综合治疗下多数可取得满意的愈合效果。
综上所述，对于肠瘘患者的临床治疗要选择个体化治疗方案，对于腹腔感染不严重、营养状况良好者可早期手术治疗，对腹腔感染严重、全身情况不佳者要在充分引流的同时积极进行保守治疗。
【参考文献】
[1]许如良.手术后胃肠瘩40例原因分析及预防[J].临床误诊误治，2005，18(2):129.
[2]黎介寿，任建安，君路，等.肠瘘的治疗[J].中华外科杂志，2002，40(2):100-103．
[3]周莉，缪晓敏，时月红.多发性肠痰产营养支持[J].同济大学学报(医学版)，2006，27(6):86.
论文作者:唐强,陈惠玉,包增涛,史文超
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/13
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