【摘要】 目的：对于维持性血液透析的尿毒症患者，血管通路是血液透析进行的必备条件，也是血液透析患者的生命线。目前普遍采用的动静脉内瘘，是维持性血透尿毒症患者最主要的血管通路，血管硬化是影响其功能的重要因素，本文综述了近年来对尿毒症患者动静脉内瘘手术前血管检测技术的研究进展，同时探讨各种检测方法的优劣。方法：参阅文献资料 结果：术前评估血管多种多样，但缺乏客观指标。结论：无创性动脉硬化可作为评估血管的参考条件。
【关键词】 尿毒症；动静脉内瘘手术；血管检测
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0009-03
1.动静脉内瘘发展概况
慢性肾功能衰竭（Chronic renal failure,CRF Chronic renal failure）是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。尿毒症期是慢性肾衰竭的末期：约相当于K/DOQI的第5期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐大于707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常十分显著[1]。尿毒症的年发病率目前约为万分之一。随着社会发展及疾病谱的变化，发病率还将逐年增加。从局部小样本调查数据来看，我国的CKD患病率与西方国家相似，也意味着我国目前可能有100万尿毒症患者接受治疗。Brescia 1966年创立了动静脉瘘血液透析法治疗尿毒症，此后血液透析成为慢性肾衰竭尿毒症患者肾脏替代治疗的主要方法之一[2]。血液透析技术通过40余年的发展，其作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟，被称为“生命线”。据美国统计，在透析的头2年中因通路并发症住院的高达72%，占终末期肾病(ESRD)住院的25%；且耗资巨大，花费估计超过10亿美元/年[3]。美国肾脏资料系统(USRDS)估计约8，000美元/患者·年，占血液透析费用17%，总住院费的50%[4]。我国目前仍然缺乏统计数据，但是血管通路并发症一直是广大血液净化医务人员所经常面临的问题，因此需要重视。我国80年代中期始用内瘘，1987年国内开展用PTFE和尸动脉移植血管制作血管移植搭桥瘘，但因移植血管价格昂贵，手术技巧难度较大，目前国内应用仍然偏少。故动静脉内瘘至今仍为国内进行血液透析治疗最常用的血管通路[5]。
2.血管检测对于动静脉内瘘手术的重要性
目前国内外均以动静脉自身内瘘作为血液透析的永久性血管通路，手术造瘘就是建立永久性血液通路的方法之一。目前普遍采用的动静脉内瘘造瘘术，是医生采用显微外科手术将患者邻近的动、静脉吻合起来，使之成为血流通道。一个成熟的功能完好的动静脉内瘘，可达到300ml／min以上的血流量，完全能够满足各种血液透析技术对血液流量要求，动静脉造瘘术的最大难点在于大多数患者为年老体弱患者，动静脉条件较差，特别是动、静脉细小、管腔狭窄、管壁粗糙、血管硬化、弹性差，易造成吻合困难，静脉存在较多分支，造成回心血流量不足，如勉强作常规的血管吻合，手术成功率不高。理想内瘘需是血流量300～400ml/min。流量过大可造成动脉血通过内瘘直接回心血量增加，心脏负担过重，导致心衰，而造瘘术吻合口狭窄、栓塞、反复穿刺血管局限性扩张，血管瘤形成等并发症可以使血流量不足，无法完成透析。但尿毒症患者常合并有全身血管尤其是动脉的粥样硬化，这就给其动静脉内瘘手术造成了较大的影响，SunAeYoon等曾报道8%～24%患者因动静脉内瘘手术后血流量、吻合口口径、管径不能达到透析需要或早期栓塞而影响使用[6]。内瘘手术前常规检测手术血管，不仅能让手术者对血管条件进行评估、选择手术部位、且对手术成功率的提高有所帮助，而目前国内动静脉内瘘血管检测方法仅仅限于术前物理检查，较少使用其他器械检测手段，但随着手术的广泛开展及对内瘘手术的深入认识，尿毒症患者动脉硬化情况与内瘘功能和生存期密切相关。
据国外资料报道，初始内瘘失败的发生率约为15%～40%，其中内瘘堵塞是最常见的原因，内瘘堵塞多与血管损伤及血栓形成有关[7]。而血栓形成的必备条件是血管壁改变、血流变化和血液性质的改变[8]，对于尿毒症患者，除高血压外还存在着尿毒症特有的高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等高危因素[9]，动脉硬化及血栓形成是一个连续的整体疾病，它累及供应不同脏器或系统的动脉血管，可以导致一过性脑缺血发作和脑卒中，心绞痛、心肌梗死和心脏性猝死，以及间歇性跛行。尿毒症患者由于多器官病变，酸碱平衡失调、钙磷代谢紊乱等多个因素影响，均不同程度的存在动脉硬化[10]。张国华、张训等通过对218例尿毒症患者的调查表明，动脉硬化率为正常人的3倍以上，其原因与血脂异常、氧化负荷增加、血管活性物质减少、高血压、病毒感染等多种因素有关[11]。俞香保、王宁宁等人通过研究指出：尿毒症患者血管均有不同程度的钙化，钙盐主要沉积于桡动脉内膜下方的弹力板和动脉的平滑肌层，对随机选取的30例尿毒症患者，术中取桡动脉经Von Kossa染色证实，有25例出现程度不等的硬化，8例内瘘术中形成血栓的患者中，5例伴发桡动脉钙化，发生率为62.5%，未形成血栓的患者中，仅6例有桡动脉钙化，发生率为27.27%[12，13]，故血管硬化程度与动静脉内瘘手术成功率密切相关，硬化程度高可直接导致手术失败，术后血流量不能满足治疗需要，远期堵塞率增高等一系列不良后果，且直接影响患者的透析充分性及生活质量，目前中国已进入老龄化社会，患者血管硬化程度较重，给血管造瘘手术及其内瘘的使用造成的影响也较大。综上所述，研究尿毒症动静脉内瘘手术前的血管检测方法，对手术者了解患者的血管条件、术前进行评估、选择最佳手术方式、预测手术的成功率有着重大意义。
3.目前动静脉内瘘手术前血管检测的手段总汇
3.1 物理学方法
3.1.1动脉检查：对前臂动脉的评估不仅检查动脉搏动，还应明确掌部动脉弓的吻合是否完整，尤其对曾用桡动脉或尺动脉建立动静脉瘘者，ALLen试验有助于了解掌动脉弓的情况，检测方法为：嘱患者握拳，检查者以手指压迫阻断尺动脉和桡动脉，观察手部色泽恢复情况，由于糖尿病及动脉粥样硬化引起的动脉狭窄或闭塞的发生率呈增加趋势，有上述病史或临床征象的病人，术前血管B超或血管造影有助于判断动脉情况[14]。
3.1.2静脉检查：上臂用血压计袖带充气维持60mmHg压力，观察前臂静脉情况，适宜造瘘的静脉应充盈良好，管壁有弹性，直径大于2mm，研究表明前臂头静脉直径小于2mm，瘘管成熟的比例显著降低，沿静脉走向的周围组织无明显受损痕迹或疤痕、静脉炎等表现，上肢无水肿，双侧上肢粗细无明显差异[15]。对临床检查不能明确静脉情况的病例，可通过静脉造影或多普勒以判断静脉腔直径及通畅性。
3.2 无创伤性检查
3.2.1超声彩色多普勒 原理：当超声波通过有血流的心脏或血管时，其频谱会因血流速度和方向而改变，将这种不同频谱描记下来进行分析的图叫多普勒检查。多普勒技术不但能显示结构变化，而且能更直观地显示血流的流动方向、流动速度、流动范围、有无返流、分流等。王爱荣，岳凌菊等人2005年5月-2007年6月运用彩色多普勒对86例行人工动静脉造瘘者检查上肢血管，对前臂腕部头静脉与桡动脉造瘘术后提出：应用彩色多普勒超声检查，可以帮助临床查出慢性肾功能衰竭的原因，还可以为人工动静脉瘘术前检查血管情况，随时了解动静脉内瘘状况，包括内瘘口大小、准确判断内瘘口有无瘤样扩张以及血栓形成等并发症[16]。由于超声检查操作简便、结果可靠、无损伤，并可以重复检查，已取得与血管造影相似的准确性。但目前在我国未能形成常规性的术前常规检查。另外，由于彩色多普勒手术前所获得的数据仅能显示结构有无异常、血管是否达到手术所必要的最小直径及有无血栓形成，并无功能性的评述，故对该检测血管的功能性及术后的扩张程度无前瞻性的了解[17]。
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3.2.2无创性动脉硬化检测仪 原理：根据心血管压力、容量的特性, 利用示波震荡式测量血压的方法,通过袖套所接受到从高压值到低压值之间的心血管容量变化所产生的震动波, 经计算机分析显示脉搏波谱图形来提供动脉硬化的定量指标PWV及ABI。应用美国心脏学会所设定的ABI（踝臂指数：评估动脉阻塞的参数）和PWV两个指数在进行心电图和心音图检测的同时，同时测量四肢血压和脉搏波波形而得。
3.2.2.1 ABI(踝臂指数)的概念及临床意义 通过同步测量四肢的血压，再由脚踝收缩压除以上臂收缩压中较高的值，得出结果。是判断由粥样动脉硬化引起的动脉狭窄、阻塞的指标。根据ABI，可以判断动脉的狭窄、阻塞情况。对于阻塞性动脉硬化症(ASO)的诊断和术后观察最合适。
3.2.2.2 ABI的判定标准 ?ABI作为诊断阻塞性动脉硬化症(ASO)的指标被普遍使用，其判断标准是由AHA(美国心脏学会)1993年制定的:?正常值0.9<ABI<1.3
ABI≤0.9 有动脉阻塞的可能性
ABI≤0.8 动脉阻塞的可能性极高
0.5≤ABI<0.8 至少有一处动脉阻塞
ABI<0.5 有多处存在动脉阻塞
ABI≥1.3 有血管钙化的疑似
3.2.2.3 PWV(脉搏波传导速度)的概念及临床意义 PWV即(pulse wave velocity)脉搏波传播速度。由心脏产生的脉搏，通过血管壁传送至手、脚的速度差异，数值愈大表示血管壁愈硬，提示动脉硬化正在发展中。PWV是判断与心脑血管疾病有密切关系的动脉壁硬化程度的指标。PWV测量是公认的经典动脉僵硬度测定方法。临床上常测量肱动脉、踝动脉脉搏波传导速度（baPWV），通过研究验证，baPWV与cfPWV的相关性良好，可以达到89%的正相关并且有极高的重复性。在操作方面更加简便易行。故临床上常通过测量baPWV（踝肱脉搏波传导速度）来评价全身血管弹性，预测心脑血管疾病的风险。
3.2.2.4 PWV的判定标准：同一时间同时测量双侧baPWV，得出两个baPWV值，取数值较大者，通过对比同年龄、同性别、同体重、同身高的标准baPWV值得出（数据输入后由计算机自动算出）正常值≤1.015，PWV≥1.015怀疑有动脉硬化。其中
1.015≤baPWV ≤ 1.030（即程度高于正常人15%但不超过30%）轻度硬化
1.030≤baPWV ≤ 1.050（即程度高于正常人30%但不超过50%）中度硬化
baPWV≥1.050（即程度高于正常人50%）重度硬化
baPWV数值越高，动脉壁越肥厚，动脉硬化程度越严重，血管的弹性越差。普通病人可同时检测ABI(脚踝上臂血压比)与 baPWV（踝肱脉搏波传导速度）两项参数，其中通过ABI可判断有无全身大动脉的狭窄(阻塞)，通过baPWV可以把握血管的僵硬度和弹性。此外无创性动脉硬化检测目前仅用于对心血管疾病、糖尿病的患者进行预后的评价，用于动静脉内瘘手术前血管评价目前国内尚无文献报道。
3.3 有创性检查
介入性穿刺测量动脉中膜厚度和动脉斑块检查、CT、MRI等影像学检测方法及血管造影检测等，因其有创伤性及费用昂贵，绝大多数患者不能接受，故目前作为常规术前检查未见大规模应用报道。
4.结语和展望
综上所述，目前国内动静脉内瘘手术前血管检测限于物理检查居多，且仅限于对客观条件的评述如血管内径大小、血流速峰值流量、有无血栓形成、有无结构异常等，对所行手术的血管的功能无系统的评价及检测，但尿毒症患者大多数存在动脉硬化，且其硬化程度与患者手术成功率、术后内瘘功能、使用期限等密切相关，临床上动静脉内瘘手术既有血管外科医师，又有肾内科或血液净化中心的医师，也有骨科、泌尿外科、普外科等医师进行开展，因为分科不明确，一直未引起重视。故动静脉内瘘手术前的血管条件评估也无统一明确的标准。本研究通过对拟行动静脉内瘘手术患者进行术前无创性血管检查，以其达到帮助临床医师了解血管的硬化程度及手术血管的位置、血流量，减少造瘘手术的失败率，可延长内瘘使用寿命。减少住院率、中心静脉插管以及手术或介入治疗的费用。提高患者的生存率及生活质量。
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论文作者:罗春明,谭鹤长
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/4/27
标签：血管论文; 动脉论文; 尿毒症论文; 患者论文; 手术论文; 动静脉论文; 动脉硬化论文; 《医药前沿》2017年4月第11期论文;