郑金凤 陈正香(通讯作者) 陈丽萍 常青 翁艳敏
（南京大学医学院附属鼓楼医院 江苏南京 210008）
【摘要】目的：探讨静脉血栓栓塞症管理组的临床应用对预防VTE的护理管理效果。方法：我院于2012年成立了VTE管理组，通过建立规范的VTE管理和组织架构、制定完善的预防护理流程和质量标准并对全院护士开展知识和技术培训，从而提高护士对VTE的认知水平，规范对VTE预防护理的管理。并于2015年7月建立网络信息上报平台，以对全院VTE的发生情况进行统计、分析，积极探索建立院内VTE 防治管理的长效机制。骨科为VTE的高发科室，选择2016年及2017年入住我院骨科的患者，统计其VTE发生率及有症状血栓发生率。结果：通过VTE管理组的规范化管理，临床护士进行早期评估、预防和积极有效的干预来预防、减少VTE的发生。2016年骨科住院患者VTE发生率为3.23%，2017年降至3.20%，2016年骨科住院患者有症状血栓发生率为7.55%，2017年降至为2.79%(P<0.05)。其中关节外科2017年上半年发生了34例深静脉血栓，下半年仅发生了2例深静脉血栓。结论：VTE管理组承担着院内VTE护理的全过程管理，对临床起到了支持、指导和示范作用。通过规范院内VTE的护理工作，为患者提供规范、统一的VTE护理，从而减少了VTE的发生，同时为住院患者提供优质、安全、有效的护理。随着管理工作的深入开展，并借助科学的管理工具，VTE管理组将持续改进，不断提高临床VTE预防护理水平。
【关键词】静脉血栓栓塞症；专科护理；小组管理；效果
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）22-0175-03
静 脉 血 栓 栓 塞 症（venous thromboembolism,VTE）是指包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism, DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PE）在内的一组疾病，是医院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一，也是构成医院恶性医疗纠纷的主要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[1]。近年来VTE越来越受到医学界的广泛重视，国内外多个组织[2-6]相继出台VTE预防和治疗指南。护理人员在预防和治疗VTE中起着重要的作用[7]，通过对风险因素及时地评估、反馈，并采取相应的早期预防措施，可减少住院患者VTE的发生。2013年一项对全国25省市的225名临床护士进行的调查研究结果显示[8]：仅有46.7%的医院对外科患者进行静脉血栓风险评估,且缺乏对护理人员特别是中级职称以下的人员进行血栓预防护理相关知识的培训。因此,在临床建立和应用VTE管理组，制定完善的VTE预防流程和质量标准，规范临床护理行为意义重大。我院于2012年4月开始构建VTE管理组，并于2015年7月建立网络信息上报平台，以对全院VTE的发生情况进行统计、分析，积极探索建立院内VTE 防治管理的长效机制。本文将VTE管理组的临床应用对预防VTE的护理管理效果汇报如下。
1.VTE管理组的临床应用
我院于2012年4月成立了VTE管理组[9]，由核心成员-网络成员-临床护士三级质控管理。至2017年12月，已发展至核心成员8名，网络成员70名。VTE管理组设组长1名、副组长1名，均为有丰富的VTE护理及护理管理经验的资深护士长。VTE管理组又分为知识培训组、干预指导组和调研组3个亚组，由核心成员（均为有丰富VTE护理经验的高危科室护士长）负责，各小组分工明确、各司其职。网络成员作为科室内VTE护理的重要负责人，在接受理论知识和操作的培训、提高专科理论及实践水平的同时，要对科室护士开展分层培训，并及时反馈临床出现的难以处理的VTE护理问题，以得到实时、有效的指导。全院护士共同参与到VTE护理的工作中，促进临床科室VTE护理工作的深入开展。
1.1 制定VTE预防护理流程和质量标准
风险评估是预防的基础，对患者进行精确的风险评估，有利于临床医护人员及早做好预防准备，保障患者安全[10]。VTE管理组核心成员通过循证，检索国内外文献，制定我院VTE预防护理流程和质量标准，同时分析各评估量表的特异性及敏感性，使用Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表、Caprini血栓风险评估量表及自行设计的老年科住院患者血栓预防评估表[11]。VTE预防护理流程和质量标准要求对住院患者于入院时、病情变化时、手术后使用量表进行评估，并于2小时内完成评估。评估结果为中/高/超高危需及时反馈给医生，由医生确定下一步检查、治疗方案，对该类患者同时需进行出血风险评估。责任护士给予患者健康教育，包括VTE相关知识及基础预防的措施，指导并督促患者进行踝泵运动，床头悬挂踝泵运动指导卡片。继而根据检查和评估结果，医护合作制定个体化VTE预防方案，进行物理预防和药物预防。
1.2 制定抗凝剂皮下注射流程及皮下注射腹部定位卡
皮下注射抗凝剂是目前预防VTE发生的主要手段之一，我院常用的抗凝剂有预灌针剂型的速碧林（低分子肝素钙）和克赛（低分子肝素钠）。临床上不同科室对皮下注射抗凝剂有着不同的理解和操作方式，对于注射前是否要排气和抽回血、拔针后是否需要按压注射点及按压时长等存在着争议。VTE管理组通过循证，并基于证据的推荐强度，制定了抗凝剂皮下注射流程和皮下注射腹部定位卡。操作流程要求：（1）采用腹壁皮下注射，范围为肚脐上下5cm，左右10cm，避开脐周1～2cm，每针间隔2cm，按照皮下注射腹部定位卡有规律的轮换注射部位。（2）因我院使用的抗凝剂为预灌针剂，注射时无需排气，针筒内有0.1ml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，保证用药剂量准确。（3）根据2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，皮下注射前无需抽回血[12]，临床操作时左手全程要提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血。（4）对于注射后是否需要按压、按压时长的争议较大，研究也较多[13-14]，将循证结论与护理人员的临床专业经验相结合，注射后无需按压，凝血功能差的患者按压5分钟以上。
1.3 制作VTE预防重点技术操作视频
干预指导组将VTE预防和护理措施制作成视频进行演示，如踝泵运动、间歇性充气压力装置（IPC）的使用及梯度压力袜的穿着，重点技术操作视频实施全院公开共享，临床护士可以利用业余时间学习。与此同时，今年VTE管理组将踝泵运动的视频制作成317护平台推送课程，通过平台推送，患者能够在手机上随时播放、学习该项功能锻炼，方便且快捷。
1.4 制定VTE上报制度，建立网络信息上报平台
随着医院信息系统（HIS）的不断完善，护理信息系统（NIS）逐步发展起来，现已成为HIS不可或缺的子系统组分，因此如何正确设计出有效、可行、易操作的护理信息系统，不仅直接影响到护理人员的工作方式，且间接影响到患者的护理质量[15]。在制定VTE上报制度的同时，设计了VTE报表，将其应用于HIS系统，建立了网络信息上报平台。通过护理信息系统延伸功能的应用与管理，实现护理质量持续改进[16]。调研组与信息中心协调，完善网络信息上报平台数据库的建设，以便统计、分析VTE报表的数据。经医生确诊为VTE后，病区责任护士填写报表，打印2份，1份送至VTE管理组核心成员处，另1份由病区网络成员保管，监控VTE的处理及转归，患者VTE痊愈或出院时填写转归情况，每月由管理组核心成员随访汇总。
2.VTE管理组的临床应用效果
通过六年的实践，VTE管理组已经成为一个专科护理小组，有着完善的制度、合理的组织架构及规范化的管理，指导着临床VTE的预防护理工作，并取得了良好的成效。在管理组的努力和推动下，目前全院均已落实VTE预防护理流程，调研组统计数据显示全院均有VTE评估记录；VTE发生后能够按照上报流程完成网络信息上报，完善数据管理，以实现预防护理的持续改进；同时完善的考核及奖励机制，调动了学习的积极性。
骨科为VTE的高发科室，2015年骨科VTE发生率占全院76.52%，2016年为73.26%，2017年为62.35%，故以骨科为例，选择2016年及2017年入住我院骨科的患者，统计其VTE发生率及有症状血栓发生率。根据网络上报平台数据库收集的数据，采用SPSS20.0软件进行统计分析，实行规范化VTE预防护理后，骨科VTE发生率及有症状血栓发生率均有不同程度下降。2016年骨科住院患者VTE发生率为3.23%，2017年降至3.20%，2016年骨科住院患者有症状血栓发生率为7.55%，2017年为2.79%（P＜0.05）。其中关节外科2017年上半年发生了34例深静脉血栓，下半年仅发生了2例深静脉血栓，可见通过早期评估、预防和积极有效的干预可以有效预防VTE的发生。
3.讨论
3.1 VTE管理组建立的必要性
VTE是临床住院患者常见但又可以预防的一种常见疾病，不仅给患者带来了痛苦和经济负担，还增加了社会的医疗负担。国外的经验是通过建立全院范围的预防管理体系[17]，包括加强预防管理与教育培训，完善监控措施，在评估护理患者过程中严格执行预防措施等，可最大限度地减少VTE的发生率和死亡率[18]。因此我院成立了VTE管理组，通过建立客观的风险评估体系、制定预防护理流程并完善评估、上报、护理流程，进行早期评估、预防和积极有效的干预来预防、减少VTE的发生。接受过VTE理论知识和重点技术培训后，护士形成了预防为主的护理观念，预见性护理意识得到提高，保障了患者的生命安全。目前VTE管理组承担着院内VTE护理的全过程管理，不仅对临床起到了支持、指导和示范作用，更为VTE专科护理发展以及专科护士的培养奠定了基础。
3.2 VTE管理组临床应用中的问题及对策
2017年7月我院联合医技科室、药剂科、临床医生、护士，共同构建院内VTE防治管理体系，7、8月的统计数据显示，存在发生VTE后漏上报事件。VTE管理组深入调查，进行根因分析，得知部分科室依赖网络成员完成上报工作。核心组讨论分析，并与临床科室护士长沟通协商后，规定发生VTE后由当班责任护士负责上报，很好的杜绝了漏报事件。此外，因为扩大了管理组的规模，管理组人员欠缺，于2017年扩充了核心组成员，负责VTE的培训考核，以及管理临床VTE的护理工作。
4.总结
VTE管理组通过循证护理，制定了相关的预防护理流程、技术操作流程及质量标准，规范了临床护理行为，在VTE预防护理工作中取得了显著的效果。随着管理工作的深入开展，并借助科学的管理工具，VTE管理组将持续改进，不断提高临床VTE预防护理的水平。
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论文作者:郑金凤,陈正香(通讯作者),陈丽萍,常青,翁艳敏
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月22期
论文发表时间:2018/8/15
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