黄岛区人民医院 266400
摘要：综述了糖尿病患者门诊失访状况及对策，包括常见的随访形式、失访原因和预防失访的策略。认为对糖尿病患者的长期随访，利用多元化的随访方式，加强健康教育，提高糖尿病患者对糖尿病的认识，能够有效地管理患者的病情，控制各项代谢指标，并能大大减缓糖尿病并发症的发生。
关键词：糖尿病；门诊：失访状况；对策研究
糖尿病是一种严重威胁人类健康疾病，不仅可导致全身重要器官损害，还会大大增加个人医疗开支，对国家经济及社会发 展带来负面影响。据国际糖尿病联盟统计，目前全球有糖尿病患者2.46亿，而且每年以新发700万患者的速度迅猛增长，按目前速度计算，到2025年，全球将有3.84亿人罹患糖尿病。糖尿病的最主要的危害在于并发症，糖尿病治疗的全面达标是降低糖尿病并发症的关键，加强随访可以显著地改善患者血脂、血糖水平，减少并发症的发生，因此减少失访的发生非常重要，但是实践中发现部分患者不能较好地接受随访或前来门诊复诊。现将目前失访状况及对策综述如下。
1常见随访的形式
1.1电话短信随访电话及短信随访是随机性强、较灵活的一种随访方式。随着电话的普及，电话随访在相当数量的患者中有其可行性。电话及短信随访使护士能时时提醒和督促患者遵 从医嘱，及时发现患者自我管理中的问题，同时提供回访电话供患者咨询，增加了患者对医务人员的信任，提高了治疗依从性，从而使血糖得到有效的控制。电话及短信随访也是对出院后患者居家护理的便捷指导方式。
1.2门诊随访糖尿病患者的门诊治疗是糖尿病患者的主要就医方式之合理的糖尿病门诊随访，对监测患者血糖水平、延缓慢性并发症的发生及提高患者生活质量有重要作用。通过门诊随访方案，建立患者个人档案，由医护人员定期回访，联系患者定期前来门诊复诊。门诊随访管理的优点是与患者直 接见面，信息准确，检查诊断评价手段比较全面。
1.3家庭随访主要是针对活动不便的瘫痪患者，或者是因其他原因不能来医院就诊的患者，医护人员前往患者家中，了解患者病情的变化，血糖的控制情况，有无并发症的发生。家庭随访 的优点在于可进行实地考察，对患者进行再教育，现场发现问题，解决问题，增加医患沟通，提高质量，减少患者就医不舒适感，增加患者的社会复归率。
1.4糖尿病小组社会工作运用小组社会工作方法让糖尿病 患者在小组活动中，通过讲课、咨询、游戏、讨论、分享经验及配合个别心理辅导及户外活动等，帮助患者树立战胜疾病的信 心。糖尿病小组成员由各护理单元经过专业培训的护士组 成，糖尿病小组的运行在一定程度上弥补了糖尿病教育人员的缺乏，使普及糖尿病教育得到了保障。
2失访的原因
符合WHO1999年诊断标准的2型糖尿病对象正式列入糖 尿病达标信息管理数据库，每月来内分泌专科门诊就诊，每隔一个月复查空腹血糖、餐后2 h血糖、血压、体重、腰臀围、尿常规，每3个月复查血脂、糖化血红蛋白，每6个月复查血肝肾功能、尿微量白蛋白等，并将复查结果登记，如超过6个月未来内分泌科专科门诊就诊，即为失访。目前随访正处于发展阶段，在贯彻实施时，依然存在诸多问题，造成随访达不到预想的效果。随访中主要存在的问题是：随访失访率较高、随访方式较多但使用单一、缺乏系统性的健康指导方案、随访制度体系不完善等。糖尿病为慢性终身性疾病，在复杂的社会生活中患者的治疗会受到各种因素的影响，导致依从性下降，必然导致失 访的发生。失访原因如下。
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2.1糖尿病患者缺乏相关知识患者凭借自己的感觉来判断疾病轻重，认为无需到门诊复诊或认为糖尿病已经治愈，没有必须到糖尿病门诊复诊。
2.2求医行为受条件限制因部分患者居住条件差、求医路程远、行程不便、担心给家庭添麻烦等因素限制了患者的求医行为，造成了失访。
2.3经济条件限制患者主观上愿意配合医生治疗，但由于经济困难，不能规范系统地接受治疗，更无从谈起血糖、酮体等自我检测，从而放弃复诊。
2.4饮食习惯影响部分患者由于在出院后角色转变，工作量和生活方式改变以及家庭成员（尤其是家庭烹饪者）对糖尿病饮食知识缺乏，易出现饮食上的偏差，不能遵从饮食营养医嘱，甚至出现日常饮食无规律，导致血糖波动。糖尿病饮食在具体操作中难以掌握，不愿执行。
2.5患者资料登记不全或有误患者入院或门诊就诊时，家庭信息、联系方式登记时，工作人员没有填写完全，导致信息缺失；或由于患者及家属敷衍了事，表述不详而护理人员又未予核实。
2.6随访人员沟通不当随访人员沟通方式不正确，导致患者及家属对其不信任而放弃随访。
2.7随访工作缺乏宏观调控、系统性和连贯性目前糖尿病随访工作主要由各医院根据各自的情况作小范围的随访，不能将人作为一个整体而进行全面随访，随访内容和过程缺乏系统性 和连贯性，也缺乏大样本、长时间的追踪研究。
3预防失访的策略
3.1通过个案管理，提高患者对随访的依从性通过个案管理，能够帮助患者更加清楚地认识和了解疾病并提高对治疗的依从性，增进家属与患者及医疗人员之间的沟通，改善各专科 及专业人员间的合作关系，使医疗费用合理，便于患者转入社区服务及出院后随访。
3.2建立糖尿病患者个人档案及电子病历通过建立糖尿病 患者的个人档案及电子病历，确保了糖尿病专科治疗与健康教 育的连续性，能够及时地控制患者的病情发展，提高治疗效果，更好地管理患者的病情，能够使患者认真对待糖尿病，有序地参与门诊的长期治疗和护理教育，减少了误治率，降低了失访率[。
3.3成立社区护理随访教育社区护理随访教育有利于糖尿病慢性并发症早发现早治疗，能够让患者与医护专业人员保持长期的联系，有利于对自身血糖的控制，预防并发症的发生。由 社区护理随访小组根据患者不同的需求，采取不同形式的教育，有助于增加患者和医护人员的交流，提高高患者积极参与慢性并发症筛查，有效地降低失访的发生几率。
4小结
随着社会的进步和医疗事业的不断发展，慢性疾病的随访已成为当前医疗工作中的重点内容，尤其是对糖尿病患者的长期随访，能够有效地管理患者的病情，控制各项代谢指标，大大 减缓了糖尿病并发症的发生。在目前展开的随访方式中，由于患者受到社会生活中各种因素的影响，导致了随访工作中的最严重的情况发生，就是失访率的增加。如何降低糖尿病患者随访的失访率，是当下随访工作的重要问题。和患者建立友好的沟通关系，坚持长期随访，加强健康教育，利用多元化的随访方式，提高糖尿病患者对糖尿病的认识，是目前随访工作的必然趋势。相信随着无数医学教育和临床工作者的一步步研究和探索，糖尿病患者的失访率会得到有效的控制，未来随访工作的发展也会持续发展。
参考文献：
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[3]赵芳，周立新，王宣，等.加强随访管理降低2型糖尿病患 者的血脂水平[J].中华护理杂志，2011，46（7）：661-663.
论文作者:吴文娟,张凤初
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/14
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