关键词：老年人；多浆膜腔积液；膀胱癌
1 病历资料
患者，女，61岁。主因发热、咳嗽、咳痰40余天入院。患者缘于2015年3月28日受凉感冒后出现流涕、鼻塞、头晕、咽干、咽痛等不适，发病起初无咳嗽、咳痰，自服阿莫西林、阿奇霉素、蒲地兰等药物，效不佳，后逐渐出现咳嗽、咳白色粘痰，体温最高达37.8℃，遂于2015年4月29日就诊于我院，行胸部X线检查提示：左肺上野结节密度增高影，考虑良性，建议CT进一步检查。患者因个人原因拒绝进一步检查，门诊给予肺力咳合剂、标准桃金娘油胶囊、地喹氯胺含片等药物口服。患者于2015-5-7自觉咳嗽、咳痰较前加重，遂在门诊输液，给予头孢类（具体药名、剂量不详）药物输注1周，自觉上述症状较前好转，2015年5月7日患者就诊于外院，行胸部CT检查示：右侧胸腔积液，心包积液，两侧胸膜增厚粘连。为求进一步检查及治疗，门诊以“肺部感染 右侧胸腔积液 心包积液”收住我院呼吸科。患者既往于2002年3月诊断为双肾萎缩、尿毒症，保守治疗3年，透析1年，2006年9月在北京某院行双肾切除并右肾移植手术，目前口服吗替麦考酚酯胶囊（1g po bid）、西罗莫司片（1mg po qd）、甲泼尼龙片（1mg po qd）等药物。
入院查体：体温：37.5℃，脉搏：86次/分，呼吸：18次/分，血压：142/82mmHg。右颈部可触及一1×2cm淋巴结，活动可，双肺呼吸音清，右肺呼吸音偏低，双肺未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹软，双下肢无水肿。
入院后辅助检查：
实验室检查：血常规：白细胞9.45×109/L，中性粒细胞百分比0.634，红细胞3.58×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板323×109/L，C反应蛋白2.44mg/dl。尿常规：尿蛋白定性200mg/dl；血沉69mm/h。肝功：总蛋白67.4g/L，白蛋白35.2g/L。肾功：尿素10.14mmol/L，肌酐117.5umol/L，尿酸476.8umol/L。脑利钠肽前体：139.8pg/ml。肿瘤标记物：CA125 200.7u/ml，CYFRA21-1 15.91ng/ml。结核三项（-）。结核感染T细胞检测：抗原A 31SFC，抗原B 3SFC。呼吸道病原学九项（-）。痰涂片：未查到细菌、真菌、抗酸杆菌。痰培养：草绿色链球菌，无真菌生长。抗核抗体五项（-），自身抗体11项（-），类风湿 三项（-）。
影像学检查：
我院胸片：见图一（2015-4-29）提示：左肺上野结节密度增高影，考虑良性，建议CT进一步检查。
外院胸部CT：见图二（2015-5-7）提示：右侧胸腔积液，心包积液，两侧胸膜增厚粘连。
入院诊断：1、发热待查2、右侧胸腔积液 3、心包积液 4、双肾切除术后 右肾移植术后。
入院后检查治疗经过：入院后继续給予口服吗替麦考酚酯胶囊、西罗莫司片、甲泼尼龙片、黄葵胶囊、百灵胶囊、海昆肾喜胶囊等抗排异、护肾等药物。給予莫西沙星抗感染、吸入用乙酰半胱氨酸雾化吸入化痰，复方甘草片止咳，但患者入院后每日下午或晚上出现高热，体温最高39.0°C，加用新癀片口服（2片 tid），体温控制不佳。入院后继续完善相关检查：腹部超声示：1、肝多发囊肿2、胆囊壁胆固醇沉着。移植肾超声示：未见明显异常。2015-5-18行胸腔超声示：右侧胸腔积液，范围约9.8cm×4.8cm×6.2cm。左侧胸腔未探及游离液体。当日行彩超引导下右侧胸腔穿刺置管引流术，胸水常规提示：淡黄色，浑浊，比重1.039，蛋白定性（+），细胞总数1350，白细胞数300，多核细胞0.09，单核细胞0.91。胸水生化提示：蛋白24.9g/L，糖5.3mmol/L，氯化物109.7mmol/L。胸水ADA 3.9U/L，LDH 116.7U/L。胸水肿瘤标记物：CA125 647.6u/ml，CYFRA21-1 26.26ng/ml。胸水（2015-5-20，2015-5-22）两次病理涂片未查见癌细胞。2015-5-20行心脏超声示：1、主肺动脉稍增宽 2、左室舒张功能轻度减低 3、少量心包积液。甲状腺超声示：甲状腺多发低回声结节，考虑良性可能。颈部淋巴结超声示：双颈部低回声结（右侧多发），异常淋巴结，建议对右侧大者超声引导下穿刺活检。2015-5-22 复查胸腔超声示：右侧胸腔积液，范围约7.6cm，宽约4.7cm。左侧胸腔可探及游离液体，最大深度约4.8cm，宽约2.1cm。患者入院后血红蛋白、白蛋白进行性下降，2015-5-27血红蛋白82g/L，白蛋白24.4g/L，給予人血白蛋白、重组人促红素注射液、琥珀酸亚铁片、叶酸片等药物对症处理。2015-6-1及2015-6-4两次复查胸腔超声示：左侧胸腔积液分别为4.6cm和6.7cm，于2015-6-7行彩超引导下左侧胸腔穿刺置管引流术。2015-6-7复查心脏超声示：1、主肺动脉稍增宽2、少～中量心包积液3、检查过程中心率偏快。当日行彩超引导下心包穿刺置管引流术，心包积液常规提示：淡黄色，微浊，比重1.034，蛋白定性（+），细胞总数763，白细胞数763，多核细胞0.28，单核细胞0.72。心包积液生化提示：蛋白33.9g/L，糖5.9mmol/L，氯化物106.6mmol/L。心包积液ADA 2.8U/L，LDH 141.3U/L。心包积液肿瘤标记物：CA125 497.1u/ml，CYFRA21-1 42.81ng/ml。心包积液病理：未见癌细胞。患者自入院后全身水肿明显，以颜面，右手背及双下肢为著，期间间断給予呋塞米、托拉塞米利尿消肿等对症处理，水肿缓解不明显，且逐渐出现憋气、胸闷、夜间不能平卧休息等症状。经与家属沟通后于2015-6-5行超声引导下右侧颈部淋巴结穿刺，病理结果回示：穿刺纤维组织内见呈巢状分布的异型细胞，结合临床及免疫组化结果考虑膀胱尿路上皮癌转移。免疫组化染色结果：CK19（+），CK7（+），CK20（+），TTF-1（-）。经仔细追问病史，患者诉2008年曾在我院体检发现膀胱占位，于泌尿外科住院行膀胱镜汽切术，术后病理示：膀胱移行细胞癌Ⅰ级，术后给予吡柔比星膀胱灌注化疗3年。至此，该患者最后诊断：1、膀胱移行细胞癌 颈部淋巴结转移 2、发热待查 癌性发热不除外 3、双侧胸腔积液 4、心包积液 5、双肾切除术后 右肾移植术后 6、肾病综合征 慢性移植性肾病 7、低蛋白血症 8、中度贫血。因患者拒绝进一步行PET-CT明确全身病变情况，请放疗科会诊并综合评价患者一般情况，建议颈部局部放疗，患者遂转出至放疗科行进一步治疗。
（图一）
（图二） （图三）
2 讨 论
2.1多浆膜腔积液（polyserositis）是一种常见的临床现象，其病理生理与单纯的胸腔积液、心包积液相似；而其病因与单发性浆膜腔积液存在哪些异同，临床尚无定论。多浆膜腔积液虽属于常见病，但在实际临床工作中诊断复杂，难度较大，如能早期尽快诊断能极大改变患者预后［1-2］。
2.2多浆膜腔积液诊断的难点：本例患者的胸腔积液为漏出液，漏出液常见的病因：①血浆渗透压降低，如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良性贫血；②血管内压力增高，如慢性心功能不全；③淋巴管梗阻，如丝虫病肿瘤压迫等［3-5］，结合病史，患者诊断为肾病综合征、慢性移植性肾病，蛋白经尿液漏出，导致低蛋白血症，引起血浆渗透压降低形成胸腔积液。本例患者心包积液为渗出液，渗出液常见的病因：炎症、肿瘤、化学或物理性刺激［3-5］，该患者心包积液病理检查未见癌细胞，但并不能除外肿瘤转移引起，文献报道因肿瘤转移引起的多浆膜腔积液约占31.2%［6］，另外由于脱落细胞学标本受理化条件影响较大，也可导致送检阳性率偏低。
2.3在临床实际工作中，询问病史过程要严谨、细致，重视既往病史，本例患者在入院初期隐瞒膀胱移行细胞癌手术及化疗病史，对早期诊断造成一定困难，后行淋巴结穿刺病理提示膀胱尿路上皮癌来源，这提示我们临床诊疗过程应全面思维，细致认真，做好沟通工作，对于复杂疾病要进行全面检查，防止漏诊、误诊的发生。
参考文献：
［1］孙永昌，王广发，胡红，等.北京市部分医院胸腔积液诊断状况调查.中华结核和呼吸杂志，2001，24：124-125.
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［4］陈世雄.54 例多浆膜腔积液临床病因分析.临床医学，2001，21：22.
［5］刘满生，周溱，林春龙.多浆膜腔积液48例分析.中国现代医学杂志，1997，7：78-79.
［6］胡品津，谢灿茂.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，2014，153.
论文作者:门浩
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/7
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