（大庆油田五官医院耳鼻喉科 黑龙江大庆 163000）
摘要：目的 探讨长期小剂量克拉霉素和布地奈德鼻喷剂联合应用治疗慢性鼻窦炎的疗效。方法：将100例慢性鼻窦炎患者随机分为四组，即A组（克拉霉素和布地奈德鼻喷剂组）、B组（克拉霉素组）、C组（布地奈德鼻喷剂组）和D组对照组。每组各25例。用药3 月后从症状、鼻内镜、鼻窦CT、主观感觉和糖精传输时间等五个方面进行疗效比较。结果A组与其它3 组之间有显著差异，B组与C组之间没有显著差异，但与对照组之间有显著差异。结论 长期小剂量克拉霉素和布地奈德鼻喷剂联合应用是目前治疗慢性鼻窦炎的有效方法。
关键词：慢性鼻窦炎；克拉霉素；布地奈德鼻喷剂；效果观察
慢性鼻窦炎是一种常见的耳鼻咽喉科疾病，主要由于不彻底的急性鼻窦炎治疗导致反复发作，最终演变成鼻腔内的阻塞性疾病、慢性鼻窦炎、牙源性感染等，其临床症状主要表现为脓涕、头痛、鼻塞、眼部有压迫感、嗅觉障碍、失眠、精神萎靡等，降低患者的生活质量。近年来，众多研究表明长期低剂量应用14 环大环内脂类药物对慢性鼻窦炎或鼻息肉有效，并且鼻内糖皮质激素的应用可以很好的改善慢性鼻窦炎的症状，延缓鼻内镜术后鼻息肉的复发。克拉霉素（CAM）是红霉素的半合成衍生物，是14环大环内脂类药物的代表，除了抗菌谱广以外，具有良好的酸稳定性、胃肠道吸收好、组织亲和力强等众多优点。局部糖皮质激素的最大优点是既可以发挥强大的抗炎、抗水肿效能，又可以基本上避免全身长期使用糖皮质激素对下丘脑－垂体－肾上腺素轴功能的影响。本研究旨在探讨联合应用克拉霉素和鼻内糖皮质激素对慢性鼻窦炎和鼻息肉的疗效[1]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2016年1月~2017年12月间收治的100例慢性鼻窦炎患者为研究对象。其中男性62例，女性38例，患者年龄范围为7~68岁，其中小于14岁的患者有18例。有79例患者使用抗生素进行过系统治疗，19例患者曾经做过上颌窦根治术或鼻内镜手术、鼻息肉摘除术，术后无效或短期内复发，47例曾经间断不规律使用鼻内糖皮质激素或血管收缩剂，可短期缓解症状，38例曾经使用鼻炎的中成药，18例入院前未进行过其他任何治疗。
研究开始前100例患者均有不同程度的鼻阻和流脓涕或黏涕或回吸涕，有36例患者伴有不同程度的头痛，42例患者伴有嗅觉下降，27例患者伴有鼻痒、打喷嚏等过敏性鼻炎的症状，10例患者是既往或现症哮喘患者。75例患者鼻内镜或纤维鼻咽镜检查提示鼻甲肥大或肿胀、黏膜充血或水肿、中鼻道或总鼻道有黏脓性分泌物，23例患者有不同程度的黏膜息肉样变、囊泡或不超过中鼻道的小息肉。46例患者行鼻窦水平或冠状位CT或MRI 检查提示窦腔混浊、黏膜肥厚或骨质增厚、密度增高，57例患者仅累及筛窦和上颌窦，39例患者除累及筛窦和上颌窦外还累及单侧或双侧额窦和/ 或蝶窦。
1.2 研究方法
将100名患者分为4 组，A组为克拉霉素和布地奈德鼻喷剂组，给予克拉霉素口服和布地奈德鼻喷剂局部使用；B组为克拉霉素组，给予克拉霉素口服；C为布地奈德组，给予布地奈德鼻喷剂局部使用；D组为对照组，给予生理盐水滴鼻。具体方法为儿童患者（14 岁及14 岁以下）给予克拉霉素125mg，1 次/d，14 岁以上患者给予克拉霉素125mg，2 次/d，连续3 个月，让患者记录胃肠道症状的发生以及轻重，在第1、3 个月末检查肝功能各1 次。布地奈德喷鼻为14 岁以下患者为64μg，Bid，14 岁以上患者为128μg，Bid，均连续使用3 个月。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在治疗前和治疗后3 个月分别记录患者的症状（鼻塞或鼻部充血、流涕或回吸涕、面部疼痛或头痛、嗅觉下降或消失）、鼻内镜检查结果和鼻窦CT 检查结果，进行VAS 量表评分。利用糖精传输时间（Saccharine Transit Time，STT）来测定黏膜的传输功能，具体方法是，在鼻内窥镜或纤维鼻咽镜的指导下，将含有糖精的滴管尖端放在中鼻甲前端，然后将糖精滴在中鼻甲上，嘱患者每分钟做吞咽动作1 次，并且要避免擤鼻涕或打喷嚏，记录患者从试验开始到尝到甜味的时间。糖精传输时间<40min 则视为正常[2]。
1.3 疗效评定标准
将试验的疗效评定分为5个部分。（1）症状评定0＝鼻塞、流涕、面部疼痛或头痛以及嗅觉改善明显；1＝部分改善；2＝无改善。（2）鼻内镜评定（采用Lund- Kenney 鼻内镜检查评分系统）息肉，0＝无；1＝限制在中鼻道；2＝延伸到鼻腔。黏膜水肿，0＝无；1＝轻/ 中度水肿；2＝息肉样变性。鼻分泌物，0＝无；1＝透明黏液；2＝粘稠或/ 和脓性黏液。（3）鼻窦CT 评定（采用Lund-Mackay 鼻窦CT 扫描病变范围评分系统）鼻窦，0＝无异常；1＝部分浑浊；2＝全部浑浊。窦口鼻道复合体，0＝无阻塞；2＝阻塞。（4）患者主观感觉评定（采用VAS 视觉量表，visual analogue scale）患者面对无刻度的一面，把游标放在最能代表当时不适程度的部位，医生看有刻度的一面，记录不适的严重程度，避免任何暗示或启发。0＝轻度=VAS0- 3，1＝中度＝VAS4- 7，2＝重度＝VAS8- 10，VAS＞5 则意味着病人的生活质量受到影响[3]。（5）糖精传输时间（STT）评定，0＝STT 缩短30%～50%；1＝STT 缩短10%～29%；2＝STT 缩短10%以下。以上5 个方面的疗效评定分别在治疗前和治疗后3 个月进行评分。以上5 个部分的评分进行汇总，若总分减少10～14 分视为有效，总分减少5～9 分视为显效，总分减少0～4 分视为无效，将显效和有效的病例数作为有效率的计算，在组间进行有效率的比较，进行χ2 检验。
2 结果
克拉霉素和布地奈德鼻喷剂组患者普遍反应为症状得到比较明显的改善，特别是鼻阻和流脓涕明显好转，咳嗽和回吸痰的症状也好转明显，面部疼痛有减轻，头痛发作的频率和程度都有一定程度的下降，嗅觉有部分改善。
3 讨论
克拉霉素是14 环大环内脂类抗生素，是红霉素的衍生物，但红霉素在胃酸中不稳定，容易失活，因此其吸收率小，不能完全表现其有效性。克拉霉素较之与红霉素，在化学结构上作了部分改动，增加了胃酸中的稳定性，取得了令人满意的吸收率和药代动力学特性，因此在常规使用剂量下，克拉霉素较红霉素有相同或更高的血清浓度，并且有明显高的组织转移率。因此，克拉霉素由于其生物利用度好、半衰期适中、对胃肠道的刺激小、肝脏解毒量小、耐受性好等优点，适于作为慢性鼻窦炎的长期治疗药物。鼻内糖皮质激素可以减轻黏膜炎症和水肿，是慢性鼻窦炎治疗的一线药物，疗程一般不少于12 周，对于慢性鼻窦炎伴有鼻息肉，鼻内糖皮质激素可以缓解鼻部症状，并在一定程度上使鼻息肉缩小，手术后使用可以防止和延缓复发[4]。布地奈德鼻喷剂是鼻内糖皮质激素的代表之一，它可以显著抑制T 细胞的嗜酸性细胞的活化、分泌以及相关细胞因子的表达，它生物利用度低，起效时间短，脂溶性与水溶性平衡好，可以使药效快速表达，并使药物在黏膜停留时间延长。14 环大环内脂类抗生素的代表克拉霉素和鼻内糖皮质激素联合应用对慢性鼻窦炎或鼻息肉的患者，特别是其它药物和正规手术治疗无效和复发的患者有显著的治疗效果。
参考文献
[1]劳国光，刘新建，田文浩，黄卓源.长期局部给予激素联合小剂量克拉霉素在慢性鼻窦炎中治疗效果及与鼻息肉影响[J].中国医药科学，2017，7（12）：45-47.
[2]赵进华.探析长期小剂量克拉霉素治疗慢性鼻窦炎的临床安全性[J].医学理论与实践，2015，28（11）：1499-1500.
[3]魏明辉.长期低剂量克拉霉素对慢性鼻窦炎治疗效果分析[J].中国现代医生，2013，51（11）：150-151.
[4]庞玲，张家雄，肖琴，吴医婕.克拉霉素治疗慢性鼻窦炎疗效观察[J].同济大学学报（医学版），2009，30（02）：123-125.
论文作者:安玉峰
论文发表刊物:《航空军医》2018年7期
论文发表时间:2018/8/6
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