北京市顺义区天竺镇卫生院 101300
摘要：慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。由于没有快速的临床治愈手段，慢性病患者经常需要回家休养，此时，一些治疗与护理措施往往难以开展。所以，需要对基于医院-社区-家庭三方联动的延续性护理干预模式进行一系列研究和思考。
关键词：慢性病；延续性护理模式；医院-社区-家庭
慢性疾病患者相关症状无法快速经过临床手段治愈，患者往往长期遭受疾病的折磨，给患者带来很大的精神和心理压力，同时也增加家庭的经济负担，造成了社会医疗资源的大量浪费[1]。延续性护理措施是美国提出的一种针对慢性病人的特殊高效的护理方式，主要是在患者于多个场所（医院、家庭）之间转换时，护理干预措施得以持续开展，不会因为所处场所的不同发生中断或者变化[2]。笔者通过查阅多种权威资料文献，结合自身多年临床护理实践经验以及其他医院的先进经验，对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式存在的相关问题以及可行性建议与措施进行了深入的研究与思考。
1我国施行医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的意义
这些慢性病患者一般不会在医院长期住院治疗，当相关症状有缓解后，大多数患者会选择回家休养[3]。基于医院-社区-家庭三方联动的延续性护理模式保证了患者出院以后仍然可以接受科学合理的护理干预，减少不良刺激，进而降低了疾病进展的可能性，减少住院次数，降低治疗成本，减轻患者痛苦。所以，在我国实施基于医院-社区-家庭三方联动的慢性病延续性护理模式有重大的医学以及社会意义。
2三方联动模式目前存在的问题
（1）缺乏专业的延续性护理人才。目前社会上尚没有专业的机构负责病人出院以后的护理服务，所需的护理人才都需要医院提供。而医院本身的人才以及工作压力就比较大，很难进行医院-社区-家庭延续性护理模式的构建。同时，现阶段，社区诊所护士护理质量难以适应三方联动的延续性护理模式的要求。（2）三方之间联动不足。医院、社区以及家庭之间存在信息不对称以及管理与操作缺乏协调性等问题，对慢性病患者出院后的护理措施往往存在脱节的现象，影响了延续性护理模式的实施与推进。（3）治疗管理观念的落后。针对慢性病患者仍然采用落后的以疾病为中心的护理干预原则，忽略了病人的心理健康对健康的干预。同时，许多慢性疾病患者多合并多种疾病，只关注一种疾病对患者疾病干预意义不大。（4）患者出院后的护理干预方式单一、呆板。目前大多数医院开展延续性护理模式仍然采用以往的电话访问，由于社区护理人员短缺很难做到入户指导，不能解决患者的需求，家庭护理不能延续，护理干预效果也并不理想。
3针对存在的问题提出延续性护理模式的具体护理措施
3.1医院的护理措施
（1）医院依据患者的具体情况，制定出科学合理的护理对策。患者出院之前，医院对患者的情况进行整体评估，制定出最符合患者的、个性化的护理方案与措施，确保护理方案的高效。（2）①待患者出院转移到社区以后，医院将制定的护理计划告知社区卫生机构，并详细介绍患者的具体情况以及相关注意事项[4]。②医院发挥其资源等方面的优势，对社区医院护理人员进行合理的培训，使相关人员适应延续性护理模式的要求。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③加强对社区卫生部门的管理以及检查力度，及时对患者护理情况进行检查，确保护理干预工作及时开展保障工作的高质量。明确各级医疗机构在患者的延续性护理工作中的职责、义务以及分工，出现问题时及时追责。④强化医院与社区卫生机构的信息对接，构建远程医疗服务体系。通过社区卫生机构对患者信息的采集与上传及时了解患者病情进展，及时监测患者病情变化以及社区医疗机构对护理工作的落实情况。同时，建立双方之间的转诊通道，当患者疾病发生变化时，及时进行相关处理。（3）医院安排专门人员向患者家属宣讲相关疾病的危险因素，发病机理等常规知识。向患者家属强调家庭因素在患者疾病康复与治疗之中的重要意义，鼓励家庭成员积极参与到患者疾病的护理干预之中。（4）医院安排专门人员通过微信等多种新颖的网络交流方式向患者宣讲疾病的预防措施与危险因素，鼓励患者选择健康的生活方式。同时，对患者的护理干预情况进行检查，确保出院后护理干预没有中断，具有延续性。（5）改变单纯治疗疾病的治疗观念，将更多的精力放在对患者心理健康的关注之上，发现问题时，及时安排人员上门疏导与安抚，确保患者心情的平静。
3.2社区卫生部门的护理操作
（1）严格执行上级医院对患者的护理干预方案。配合上级部门的检查指导工作。（2）加强延续性护理人才建设。社区医院应积极组织人员参加上级医院进行的人才培训活动，加快自身护理人才队伍的建设，对社区护士进行教育，明确其在延续性护理之中的任务以及职责。同时，设立奖励机制，对表现突出的护理人员进行奖励，以充分发挥社区护士在三方联动护理之中的重要作用。（3）及时收集患者疾病的变化情况，并做好统计和上传，确保上级医院知晓患者的变化。（4）发挥自身优势，加强对患者心理健康以及生活方式的护理干预。采取上门宣讲或者邀请上级医院专家来社区举办健康讲座等不同的形式改变患者错误观念，减少患者接触不良刺激的机会。同时，及时上门走访，观察并记录患者心理健康状况，有异常时及时疏导，超出能力范围的可上报上级医院，申请上级医院的帮助。
3.3患者家庭的护理操作。
患者家属密切关注患者病情变化，有异常时及时向医师寻求帮助；有意识地减少患者危险因素的接触机会；家属经常鼓励患者，保证患者心情的舒畅愉悦。
4讨论
研究和临床实践证明，高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病包括慢阻肺在内的慢性疾病的发病率越来越高。这些疾病难以短期内通过治疗治愈，但是患者又无法耐受长期住院治疗，所以目前许多慢性病患者选择在家进行疾病的治疗。这一过程中，相关护理与治疗措施往往无法及时有效地开展，许多患者因此受到不良的刺激导致病情的进展或者恶化，致其再次入院治疗，给患者家庭带来较大的痛苦及经济压力，也大量浪费了我国公共医疗资源。对慢性病患者实施医院-社区-家庭延续性护理模式，保证了患者在三个场所接收到护理干预的延续性以及稳定性。但是，我国基于医院、社区、家庭三个方面的延续性护理研究与运用开始的比较晚[5]，在临床实践中还存在较多的问题，限制了延续性护理操作效果的发挥。故为了保证延续性护理措施操作的成功、有效，我们需要加强对该护理操作实施过程的改进，加强三方联动，调动起医院、社区以及家庭三方面的积极性，使患者在三个不同的场所都能得到高效的护理干预，促进慢性疾病患者的治疗以及康复。
参考文献：
[1]姚立群，庞书勤，郑丽维，等连续性护理的概念内涵及测量工具的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（11）1026-1029.
[2]程淑玲，减小英，赵岳，等连续护理模式在老年慢性病护理中应用的质性研究[J].护士进修杂志，2012，27（10）916-918.
[3]孙芬，刘彤碧.老年慢性病患者延续性护理中建立家庭中心护理模式的效果研究[J].当代护士，2017：2（中旬）：117-118.
[4]吴茜，毛雅芬，施雁.对构建医院一社区一家庭慢生病延续性护理模式的思考[J].中国护士管理，2013：13（8）：96-98.
[5]徐建秀.我国延续护理模式研究进展[J].中国护理管理，2012，12（9）：18-19.
论文作者:孟亚新
论文发表刊物:《健康世界》2018年3期
论文发表时间:2018/4/17
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