破解医保资金虚报骗套潜规则，本文主要内容关键词为：医保论文,潜规则论文,资金论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、虚报骗套医保基金的主要行径
1、违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系、虚构享受医疗保险待遇条件，或者提供虚假证明材料骗取医保资格。
2、违反医保政策，将医疗保险证件、医疗保险卡或者支付凭证交给非参保人员使用。
3、出具虚假证明材料或者鉴定意见，为非参保人员骗取医疗保险基金提供帮助。
4、帮助参保人员刷卡后现金退付，或挂名住院退付现金。
5、违反医保政策，伪造医疗文书，篡改病历，伪造变造、冒用他人医疗保险证件或支付凭证，虚建住院档案，骗取医保资金。
6、虚列、虚报、虚增医疗保险服务项目和金额，擅自提高、分解收费标准，随意增加和分解收费项目，私自联网并申报结算有关医疗费用。
7、违反医保政策，诱导、误导参保患者进行高档医疗消费，大量使用辅助用药、超比例使用免疫制剂和高档进口药及特殊材料等过度医疗。
8、非法收取参保人员医疗保险证件、医疗保险卡到定点单位刷卡结付相关费用。
9、定点医疗机构采取升级病种、小病大养、拖延住院时间，分解住院次数等方法，骗取医保基金。
10、定点医疗机构为没有取得定点资格的医疗单位提供医疗保险联网或刷卡。
二、揭秘虚报骗套医保基金的基本流程
采取给好处费的办法，诱骗收集参保人员个人医保卡，或利用参保人员住院结算时非法偷录医保卡信息→根据收集的医保卡信息，伪造虚假住院信息，录入医院与医保中心联网的电脑系统→根据虚假住院信息，伪造病人病历→根据病人病历，虚构病人治疗方案→根据病人治疗方案，虚开治疗处方（药费、检查费和处置费）→虚构病人住院缴费手续，虚开住院押金和缴费收据→虚构病人出院手续→医院持虚假的出院结算单到医保中心报销，医保中心将报销资金打入医院账户。
三、虚报骗套医保资金的审计路径
1、到医疗机构护理中心调集部分病人病历档案，采取查房、座谈方式，核对档案住院病人与实际住院病人情况是否相符，看有无借用租用医保卡“挂床住院”和虚构住院。
2、到医保中心筛选调集部分出院结算报销凭证，与医疗机构核对病人救治档案，看救治方案与病情是否相符，有无伪造病历、虚假住院情况。
3、到医保中心筛选调集部分结算报账手续，到救治者家中或工作单位，与救治者核对住院时间、次数和治疗用药情况。
4、核查医保统筹基金使用情况，看医疗机构在患者住院时间上，有无采取“小病延长”和“大病分解”的方法，骗取医保费用的情况。
5、到医保中心筛选调集医疗保险结算报销凭证和银行转账情况，到医疗机构核对医保资金进账情况，追查医保资金的收入来源和占用使用情况。
四、虚报骗套医保资金的处理要点
1、对经查实骗取医疗保险基金的单位，责令其退还骗取的医疗保险基金，依法予以行政处罚，并在新闻媒体上予以曝光。系定点医疗机构的，同时建议暂停服务协议，并按照社保资金的《管理办法》、《考核办法》和《服务协议》等相关规定分别进行处理；情节严重的，建议解除服务协议，取消定点资格。
2、对经查实骗取医疗保险基金的参保人员，责令其退还骗取的医疗保险基金，建议暂停其使用医疗保险卡一年，改用现金结算，并在新闻媒体上予以曝光；对骗取医疗保险基金的党政机关干部和工作人员，建议纪检监察机关予以党纪政纪处理。
3、对经查实骗取或参与骗取医疗保险基金的医疗机构、零售药店的工作人员，建议主管部门取消其医疗保险服务资格，暂缓三年晋升专业技术职称。造成医保基金重大损失的，建议卫生行政主管部门、食品药品监督管理行政主管部门依法吊销其执业资格。对于定点单位工作人员屡次发生骗取或参与骗取医疗保险基金的，建议主管部门取消所在科室医疗保险服务资格，直至取消单位的定点资格。
4、对经查实骗取或参与骗取医疗保险基金的行政管理监督单位或个人，移送纪检监察机关依照有关法规给予纪律处分或提出监察建议。对情节严重且数额较大的违法行为，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任，同时建议公安机关将其行为记录于社会信用信息系统予以警示。