山东省平度市人民医院 266700
【中图分类号】R733.7【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-11-044-01
白血病是发生于造血器官，以血液和骨髓中的白细胞及其前体细胞的增殖和发育异常的一种进行性恶性疾病；分为急性和慢性。临床表现为贫血、发热、出血、感染及各器官浸润症状。弥漫性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，导致凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异，最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等。临床上DIC是白血病常见的并发症，也是死亡的重要原因之一，因此，早期诊断，合理的治疗是降低病死率的关键。本文对21例白血病合并弥漫性血管内凝血患者的临床治疗进行总结分析，现报告如下：
1. 资料与方法
1.1 临床资料
我院收治的156例白血病患者中合并DIC患者21例，其中男13例、女8例；年龄12～61岁，平均年龄36.5岁。21例白血病合并DIC患者中急性早幼粒细胞白血病（APL）14例、急性淋巴细胞性白血病（ALL）3例、慢性粒细胞白血病（CML）4例。21例患者入院时均伴有不同程度的贫血、发热、感染以及出血症状。
1.2 辅助检查
所有患者入院后均经骨髓穿刺细胞学检查确诊为白血病，临床考虑DIC者进一步做血常规、肝肾功能、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间、D二聚体水平、血浆鱼精蛋白副凝固试验及乙醇胶试验确诊。
1.3 治疗方法
21例患者明确诊断后在给予抗感染、维持营养的基础上，根据病情分类采用适当的化疗方案。APL给予诱导缓解DA方案、ALL给予诱导缓解治疗方案、CML可给予化疗降低白细胞。给予抗凝治疗，小剂量肝素钠50～100 mg/d，12.5mg～25 mgq4h或q6h，静脉滴注或皮下注射。每次静注前需测凝血时间（试管法），不应超过30分钟，适当调整肝素剂量；同时给予补充血小板及凝血因子。
1.4 诊断及疗效标准
根据《血液病诊断及疗效标准》中制定的白血病和DIC诊断疗效标准。
2. 结果
2.1 白血病合并DIC的特点
21例患者均有不同程度的出血，多见于皮肤、粘膜、牙龈和穿刺部位；其中并发颅内出血11例、血尿5例、阴道持续流血不止3例、消化道出血7例；6例患者肢体湿冷、少尿并伴有呼吸困难。出血部位达3个组织器官以上9例。实验室检查：21例患者血小板均＜100×109/L，其中18例＜50×109/L；血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P）阳性10例；血浆纤维蛋白原（FDP）含量＜1.8g／L19例；PT延长17例。
2.2 白血病合并DIC的治疗效果
21例白血病合并DIC患者全部应用肝素抗凝治疗，治愈12例，占57.14%；显效3例，占14.29%；总有效率为71.43%。死亡6例，死亡率为28.57%，其中有5例死于颅内出血，1例并发多器官功能衰竭治疗无效死亡。
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3、讨论
DIC是白血病常见的并发症，主要死亡原因是颅内出血。因各类白血病都可以发生DIC，本组白血病合并DIC的发生率为13.46%。以急性早幼粒细胞白血病并发D I C多见，占本组66.67%；而APL易发生DIC是因为早幼粒细胞白血病中颗粒释放，成为一种促凝物质诱发DIC的发生，或是APL患者内凝系统活性升高，也是发生DIC的原因之一；重者易发生颅内出血，本组5例患者死于颅内出血说明其死亡率高。因此，早期诊断，并积极治疗是降低白血病合并DIC的发病关键措施。
白血病合并DIC的诊断因临床表现缺乏特异性，要结合实验室检查才能确诊。DIC常规筛选检查主要有血常规、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间、D二聚体水平、血浆鱼精蛋白副凝固试验及乙醇胶试验。陈玲珍等对DIC常用实验室检测指标观察发现，血小板减少、PT延长、D－二聚体和FDP阳性率分别为92.6%、83.8%、42.6%和91.2%。本组患者实验室诊断血小板减少阳性率100%、PT延长阳性率80.95%、3P阳性率为47.62%、FDP阳性率为90.48%，与有关文献报道相符，证实在DIC的诊断中起重要决定作用。
白血病患者当临床出现原发病不可解释的出血症状，尤其是多系统同时出现，可考虑早期DIC；血小板下降或进行性下降虽然临床特异性不高但是一敏感信号，并常在DIC后期出现。DIC的诊断仍以临床表现联合应用多个实验室检查为依据，还可提高DIC的诊断率并降低DIC所致白血病的病死率。
白血病的诱导缓解治疗需要一定的时间，尽快纠正DIC是保证白血病的治疗效果以及减少早期死亡率的关键。DIC的治疗原则是消除病因治疗原发病，抗凝、抗血小板功能以及补充凝血因子水平。本组21例患者原发病均得到有效的控制，根据患者的不同类型选择合适的化疗方案。抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官功能损伤、重建凝血－抗凝平衡的重要措施。试验研究表明肝素能有效的阻止内毒素引起的DIC过程，本组21例患者均采用小剂量肝素治疗；因小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室的监测。给药方式采用静脉滴注或皮下注射，因皮下注射可持续稳定的吸收，有助于肝素发挥恒定抗凝作用，还可避免因大量肝素由静脉注射致血液中肝素水平骤然升高所引起的出血等不良反应。21例患者全部应用肝素抗凝治疗，有效率为为71.43%。试验证明小剂量肝素对白血病合并DIC治疗的安全性和有效性。
综上所述，白血病合并DIC的治疗应以治疗原发病为主，抗凝治疗是终止DIC病理过程之一，积极补充血小板及凝血因子使DIC能得到良好的控制。
参考文献：
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论文作者:曹辉,高丽华
论文发表刊物:《系统医学》2015年11期
论文发表时间:2016/3/28
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