【中图分类号】Ｒ６１【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００８８－０１【摘要】目的：探讨腹腔镜下治疗卵巢巧克力囊肿的手术方式及治疗经验。方法：对８６例卵巢巧克力囊肿患者行腹腔镜手术，根据情况选择囊肿穿刺术，囊肿剥除、卵巢部分切除。术后根据内异病灶破坏及生育要求分别加用米非司酮、孕三烯酮、ＧｎＲＨａ治疗。术后行盆腔检查和Ｂ超检查，并进行随访。结果：８６例中，腹腔镜下成功剥除卵巢巧克力囊肿７４例，卵巢部分切除１２例，无１例中转开腹。无其他术时、术后并发症。Ⅲ期（重度１６～３０分）７０例（８１．３９％），Ⅳ期（广泛３１．５４分）１６例（１８．６０％），无Ⅰ、Ⅱ期患者。所有病理证实为卵巢子宫内膜异位症。随访６～１８个月，Ⅲ期复发率为４．２８％（３／７０），Ⅳ期复发率为６．２５％（１／１６），总复发率为４．６５％。结论：腹腔镜下手术治疗卵巢巧克力囊肿是该病治疗的首选方式，合理的手术方式，规范的手术操作，术后辅以药物治疗，能有效降低复发率。
【关键词】卵巢巧克力囊肿；腹腔镜；肿瘤【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｍｏｄｅｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｖａｒｉａｎｃｈｏｃｏｌａｔｅｃｙｓｔａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：８６ｃａｓｅｓｏｆｏｖａｒｉａｎｃｈｏｃｏｌａｔｅｃｙｓｔｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｃｈｏｉｃｅｏｆｃｙｓｔｐｕｎｃｔｕｒｅ，ｃｙｓｔｅｘｃｉｓｉｏｎ，ｐａｒｔｉａｌｏｖａｒｉｅｃｔｏｍｙ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｔｉｃｌｅｓｉｏｎｄａｍａｇｅａｎｄｆｅｒｔｉｌｉｔｙｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓａｒｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ，ｐｒｅｇｎａｎｔｔｈｒｅｅｋｅｔｅｎｅ，ＧｎＲＨａｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｌｖｉｃｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｎｄＢｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ａｎｄｆｏｌｌｏｗ．ｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ｏｆｔｈｅ８６ｃａｓｅｓ，７４ｃａｓｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｒｅｍｏｖａｌｏｆｏｖａｒｉａｎｃｈｏｃｏｌａｔｅｃｙｓｔｏｆｏｖａｒｙ，ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎ１２ｃａｓｅｓ，１ｃａｓｅｓｗｉｔｈｏｕｔｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎｔｏｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙ．Ｎｏｏｔｈｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＳｔａｇｅＩＩＩ（１６ｓｅｖｅｒｅ～３０）ｉｎ７０ｃａｓｅｓ（８１．３９％），ＩＶ（ｗｉｄｅ３１．５４）ｉｎ１６ｃａｓｅｓ（１８．６０％），ｎｏＩ，ＩＩｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｌｌｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｌｙｐｒｏｖｅｄｏｖａｒｉａｎｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ．Ｆｏｌｌｏｗ．ｕｐｆｏｒ６～１８ｍｏｎｔｈｓ，ｐｈａｓｅＩＩＩｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗａｓ４．２８％ （３／７０），Ⅳ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗａｓ６．２５％ （１／１６），ｔｈｅｔｏｔａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗａｓ４．６５％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｏｐｅｒａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｖａｒｉａｎｃｈｏｃｏｌａｔｅｃｙｓｔｉｓｔｈｅｐｒｅｆｅｒｒｅｄｍｅｔｈｏｄｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｒｅａｓｏｎａｂｌｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｍｏｄｅ，ｒｅｇｕｌａｔｅｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅ． 卵巢巧克力囊肿是生育年龄妇女的常见良性肿瘤，其临床表现主要是痛经、不孕，性交痛及盆腔包块。对于发病率、复发率较高的子宫内膜异位症，腹腔镜手术既是诊断的金标准，又是治疗的最基本方法［１］。总结本院２００９年１月～２０１１年１２月间腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿８６例，现报告如下。
１资料与方法１．１一般资料：２００９年１月～２０１１年１２月，本院腹腔镜下治疗卵巢巧克力囊肿（巧囊）８６例。８０例为已婚妇女，６例为未婚。年龄２４～４５岁，平均（３４．１２±６．２２）岁。有流产史者４６例（５３．４９％），盆腔手术史２０例（２３．２７％），巧囊手术史５例（５．８１％）；异位妊娠史２例（２．３２％）。术前均行妇科检查、腔内Ｂ超、血清ＣＡ１２５测定，对疑为卵巢子宫内膜异位囊肿者进行腹腔镜检查和手术，术后病检均证实。手术指征：Ｂ超附件囊肿直径＞５ｃｍ，血清ＣＡ１２５升高低于正常值４倍以下，结合病史查体基本排除卵巢恶性肿瘤。
１．２手术方法：采用全身麻醉，取膀胱截石位，头低臀高，已婚者先放置举宫器，常规开３个孔：脐孔切口１ｃｍ置镜，有下腹手术史者采取脐孔上缘切口置镜，左右二侧下腹部麦氏点处做０．５～１．０ｃｍ切口。术中探查盆腹腔脏器内异灶，按ＡＦＳ分期法进行分期［２］。先将囊肿从卵巢中分离，避开卵巢囊肿血管区穿刺，抽出巧克力样液体，以缩小瘤体便于操作。同时锐、钝性分离巧囊与盆腔脏器的粘连，使巧囊完全游离。再根据患者年龄、生育要求、内异病灶的严重程度行相应手术治疗。主要手术方式：（１）腹腔镜下卵巢巧克力囊肿穿刺术：于囊肿最突出点进行穿刺，吸出囊内液体，将囊内及盆腔内冲洗干净，电凝或激光破坏囊壁。（２）卵巢巧克力囊肿剥除术：于囊肿最突出点行一电凝带，沿电凝带作一切口。吸出囊内容物，冲洗干净。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆清除囊内容物，边操作边冲洗和吸引，生理盐水２００毫升加垂体后叶素１２单位注入囊壁与卵巢皮质之间使其分离，用抓钳抓住囊壁，顺一个方向扭转。囊壁全部扭除后电凝止血，切口保留开放或缝合。
（３）卵巢部分切除术：囊肿较大，粘连紧密，不能剥离干净时可考虑卵巢部分切除，尽量保留正常卵巢组织。如估计保留的卵巢组织过少，可留下部分囊壁。
电凝残留囊壁，以防复发。（４）卵巢摘除术：仅用于卵巢组织已完全被异位内膜组织破坏，且粘连严重无法行卵巢部分切除的情况下［３］。不孕患者同时行输卵管通液术，了解输卵管通畅情况，输卵管伞端积水者行输卵管造口术，结合病情必要时行宫腔镜检查术。根据术中情况放置腹腔负压引流管２４～４８ｈ。
１．３术后处理：术后常规不使用抗生素，有盆腔炎症者根据炎症程度酌情使用抗生素。根据病灶严重程度及生育要求分别加用米非司酮、孕三烯酮、ＧｎＲＨａ治疗３．６个月。术后行盆腔检查和Ｂ超检查，进行随访。术中行输卵管造口者输卵管通液３次。
２结果本组８６例中经腹腔镜成功剥除卵巢巧克力囊肿７４例，卵巢部分切除１２例。无１例中转开腹手术。术中分期：Ⅲ期（重度１６～３０分）７０例（８１．３９％），Ⅳ期（广泛３１．５４分）１６例（１８．６０％），无Ⅰ、Ⅱ期患者。１８例为双侧卵巢巧克力囊肿，６６例为单侧囊肿（左４２例，右２４例）。囊肿的直径５～１０ｃｍ，平均（６．８２±１．２２）ｃｍ。手术时间２５～１１０ｍｉｎ，平均（７０．３８±２８．５０）ｍｉｎ，术中行粘连松解术４１例，输卵管造口术１０例，宫腔镜检查５例，内异灶电灼１８例，输卵管切除或电灼１２例。出血５～１００ｍｌ，平均５２ｍｌ。术后住院３～１０ｄ，平均（４．８６±１．２３）ｄ，无术后并发症，所有病理证实为卵巢子宫内膜异位症。术后口服米非司酮（１２．５ｍｇ口服１次／ｄ）１５例，口服孕三烯酮６４例；术后ＧｎＲＨａ治疗７例，术后随访６～１８个月，Ⅲ期复发率为４．２８％（３／７０），Ⅳ期复发率为１２．５％（２／１６），总复发率为５．８１％。
３讨论３．１卵巢巧克力囊肿具有易复发的特点，治疗应以手术为主，尤其是直径≥３ｃｍ的巧囊应手术治疗［４］。腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除既能完整地剥除囊壁，又保留了卵巢功能，因此绝大多数患者适宜行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除［５］。手术剥除囊肿或肿瘤时尽量保证囊肿完整，避免囊液外溢，如果发生囊壁破裂，立即对手术区进行彻底的冲洗，避免发生并发症，如化学性腹膜炎等。
如囊肿较大，先于囊肿最突出点行一电凝带，沿电凝带作一小切口穿刺吸出囊内容物，反复冲吸干净，剥离组织放于标本袋内，以减少医源性种植。术中发生出血尽量用双极止血，不主张反复电凝，因卵巢在反复电凝后对预后卵巢储备卵泡的数目和功能都有一定程度的影响，如出血电凝无法止血及时采取缝合止血。术中彻底剥除囊壁是减少术后复发的关键，但要注意保护正常的卵巢组织，以防止卵巢早衰的发生。
３．２卵巢巧克力囊肿的腹腔镜手术方式有囊肿穿刺术，囊肿剥除、卵巢部分切除，必要时行卵巢摘除术。囊肿剥除术是卵巢巧克力囊肿最常用的手术方式，具有术后疼痛缓解高、复发率低，对卵巢功能损伤较小等优点，而囊肿穿刺术联合囊壁烧灼术手术操作简单，但复发率高。在本组中未采用这种手术方式。本组行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除者７４例（占８６．０４％），卵巢部分切除术１２例（占１３．９５％），腹腔镜手术成功率为１００％，无肠管和输尿管损伤等严重并发症发生。对于巧囊多发或较大、卵巢破坏严重、囊肿粘连严重无法分离、患者年龄较大者，可选择卵巢摘除术或患侧附件切除术。
３．３子宫内膜异位症是一种性激素依赖性疾病，手术治疗能有效缓解近期症状，但卵巢子宫内膜异位囊肿术后５年复发率达４０％以上［６］。应充分认识腹腔镜手术只是卵巢巧克力囊肿治疗的一部分，腹腔镜手术只能去除肉眼所见病灶，不能完全清除那些隐藏较深未能窥见或残留的病灶。手术联合药物治疗可降低复发率，提高妊娠率，是治疗子宫内膜异位症的一种理想途径，但是多数巧囊患者在术后１年内复发，本组复发率５．８１％。本组复发率较低可能与选择合理的手术方式，彻底地清除病灶，并术后辅以药物治疗和随访时间较短有关．对于较重的子宫内膜异位症患者剥除卵巢巧克力囊肿术后的复发率与主刀医师的腹腔镜技术和经验有关。有丰富腹腔镜经验的医师在处理重度子宫内膜异位症巧克力囊肿手术中，能尽量充分分离囊肿与盆壁、子宫后壁、直肠或结肠间粘连，使囊肿游离；在分离粘连过程中，由于囊肿多数破裂，此时能够尽快吸除外溢囊液，并冲洗囊腔及清洗盆腔，从而降低了囊肿的复发率。
参考文献［１］冷金花，郎景和．腹腔镜手术治疗内膜异位症［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志［Ｊ］．２００３，１９（１１）：６６０．［２］丰有吉．妇产科学（全国高等医药院校教材·供七年制临床医学等专业用）［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２：３５３．［３］曹泽毅主编。子宫内膜异位症．中华妇产科学（第二版）［Ｍ］北京：人民卫生出版社，上册，１５１２．１５１４。
［４］ＣａｎｉｓＭ，ＰｏｕｌｙＪＬ，ＴａｍｂｕｒｒｏＳ，ｅｔａｌ．ＯｖａｒｉａｎｒｅｓｐｏｎｓｅｄｕｒｉｎｇＩＶＦ．ｅｍｂｒｙｏｔｒａｎｓｆｅｒｃｙｃｌｅｓａｆｔｅｒｌａｐａｒｏｓｏｐｉｃｏｖａｒｉａｎｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｅｎｄｏｍｅｔｒｉｔｉｃｃｙｓｔｓｏｆ＞３ｃｍｉｎｄｉａｍｅｔｅｒ［Ｊ］．ＨｕｍＲｅｐｒｏｄ，２００１，１６（１１）：２５８３．［５］ＤｉａｚＩ，ＮａｖａｒｒｏＪ，ＢｌａｓｃｏＬ，ｅｔａｌ．ＩｍｐａｃｔｏｆⅢ．Ⅳ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓｏｎｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓｏｆｓｉｂｌｉｎｇｏｃｙｔｅｓ：ｍａｔｃｈｅｄｃａｓｅ．ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＦｅｒｔｌｉＳｔｅｒｉｌ，２０００，７４（１）：３１．［６］谭先杰，郎景和．子宫内膜异位症的基础研究进展［Ｊ］．中华妇产科杂志，１９９８，３３（２）：３７８．
论文作者:魏 佳
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：囊肿论文; 卵巢论文; 术后论文; 手术论文; 巧克力论文; 内膜论文; 腹腔论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;