成都肛肠专科医院；四川成都 610045
【摘要】目的：评价基于肛门功能评估的治疗策略在高位复杂性肛瘘治疗中的应用价值。方法：在采用新的策略前，前瞻性研究，以2015年6月～2016年1月，医院肛肠外科收治的高位复杂性肛瘘患者53例进行研究，纳入对照组，2016年2月～2017年2月，采用新的治疗策略处理患者62例，纳入观察组，主要方法包括选择对肛门功能损伤更为轻的手术策略，尽量减少手术的次数，不追求彻底切除瘘管，可带瘘生存，控制挂线治疗的时间，推荐肛门收缩训练。对比两组肛门直肠测压结果、Wexner评分量表（控便能力），漏气、漏便情况。结果：观察组术后3个月、末次随访Wexner量表评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组出院到末次随访，漏气、漏便发生率1.61%（1/62），低于对照组14.52%（9/62），差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访，观察组与对照组肛管最大收缩压、肛管静息压、肛管长度低于治疗前，观察组高于对照组，两组肛管最长收缩时间高于治疗前、观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：评价基于肛门功能评估的治疗策略在高位复杂性肛瘘治疗中有较高的价值，可改善肛门功能、控便能力，降低肛漏发生风险。
【关键词】高位复杂性肛瘘；肛门功能；治疗
[Abstract] Objective: To evaluate the application value of treatment strategies based on the evaluation of anal function in the treatment of high complex anal fistula. Methods: to adopt new strategies, prospective study, from June 2015 to January 2016, the hospital admitted to the Department of anus & intestine surgery in high complex anal fistula in 53 cases were studied, included in the control group, from February 2016 to February 2017, new the treatment strategies of 62 patients using, included in the observation group, the main methods include selection of anal function more damage to the surgical strategy of light, to reduce operation times, not the pursuit of complete excision of fistula tube with fistula survival, control of hanging line therapy The recommended time, anal contraction training. Compared two groups of anorectal manometry results, Wexner score scale (continence), leakage, leakage case. Results: the observation group after 3 months, the last follow-up Wexner score lower than the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05), observation the patients in the group to the last follow-up, the incidence of leakage, leakage is 1.61% lower than that of the control group (1/62), 14.52% (9/62), the difference was statistically significant (P < 0.05). At the end of the follow-up, the observation group and the control group anal maximal systolic blood pressure, anal resting pressure, anal canal length is lower than that of treatment Before, the observation group than the control group, two groups of anallongestcontraction time higher than that before treatment, the observation group than the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: evaluation of therapeutic strategies based on the evaluation of anal function has a higher value in the treatment of high complex anal fistula, anal function can improve the ability to control it. To reduce the risk of anal fistula.
【Keywords 】high complex anal fistula; anal function; treatment
肛瘘是一种常见的肛肠疾病，占肛肠门诊的1%～2%，占肛肠科住院患者的10%～20%[1]。肛瘘危害较大，可并发感染等并发症，以肛漏、疼痛等为主要症状，患者生活工作受到严重影响，生命质量下降，因肛门控便功能下降而导致的便失禁者还容易出现焦虑抑郁等精神心理疾病。高位肛瘘占肛瘘的20%～40%，相较于低位肛瘘，治疗难度大，复发率高。肛瘘危害较大，可并发感染等并发症，以肛漏、疼痛等为主要症状，患者生活工作受到严重影响，生命质量下降，肛漏者还容易出现焦虑抑郁等精神心理疾病。肛门功能障碍是高位复杂性肛瘘常见症状表现、治疗尤其是手术治疗后更易出现并发症，直接影响疗效，如何降低对肛门功能的损害并促其恢复对于高位复杂性肛瘘治疗具有重要意义。本研究试分析高位复杂性肛瘘治疗前后肛门功能变化情况，评价基于肛门功能（换到后面去）评估的治疗策略在高位复杂性肛瘘治疗中的应用价值。
1资料及方法
1.1 一般资料
在采用新的策略前，前瞻性研究，以2015年6月～2016年1月，于我科住院治疗的的高位复杂性肛瘘患者53例进行研究，纳入对照组，其中男32例、女21例，年龄19～78岁、平均（34.6±10.6）岁。其中既往有肛门手术史12例。在相同纳入与排除标准下，2016年2月～2017年2月，采用新的治疗策略处理患者62例，纳入观察组，其中男40例、女22例，年龄20～75岁、平均（35.1±8.3）岁。有肛门手术史15例。两组年龄、性别、肛门手术史差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①明确诊断；②未合并其他类型的肛肠疾病，如先天性巨结肠；②未并发原发性肛肠畸形、感染等并发症；③未合并严重的器质性系统性疾病；④知情同意。排除标准：①拒绝参与研究；②克罗恩病等所致肛瘘；③急性感染。
1.2 方法
1.2.1 对照组
根据患者的内瘘位置与数量大小，手术难易程度，患者的耐受，选择内括约肌减张缝合修补术加挂药线引流术、肛瘘挂线术等手术治疗。
1.2.2 观察组
更为重视肛门功能的恢复与保护，主要措施包括以下几个方面：①手术选择，对于肛门功能欠佳、肛门括约肌功能受损且恢复较困难的患者，选择对肛门功能损伤更为轻的手术策略，如单向控制性切割挂线术治疗，内扣引入单股橡皮筋单向控制性切割挂线，不紧线，修剪创面，使创面无张力，维持引流通畅，检查无渗血，纱布包扎固定，术毕，术后进行单向控制性切割紧线逐步紧线，远端采用挂线器，避免切割括约肌，形成单向切割，直至皮筋脱落；②应尽量减少手术的次数，不追求彻底切除瘘管，若多次手术会严重损伤肛门功能，也可避免多次手术，可带瘘生存；③控制挂线治疗的时间，挂线时间控制在7～10日即可；④推荐肛门收缩训练，患者出院后持续2-3个月。
1.3 观察指标
两组对象，肛门直肠测压结果、Wexner评分量表（控便能力）。随访期间，出现漏气、漏便情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学计算，直肠测压结果以及控便能力量表评分服从正态分布采用（Mena±SD）符号（ ±s）表示，组间比较采用t检验、组内治疗前后对比采用配对t检验，指诊结果以及漏气、瘘便发生情况采用%表示，采用 检验组间比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 控便能力
观察组术后3个月、末次随访Wexner量表评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组出院到末次随访，漏气、漏便发生率1.61%（1/62），低于对照组14.52%（9/62），差异有统计学意义（P＜0.05）。
注：与观察组相比，△P＜0.05；与治疗前相比，**P＜0.05。
3 讨论
肛门功能对患者的生活质量影响较大，由肛门失禁使患者产生社交障碍或恐惧、焦虑或抑郁的情况并不少见,会给患者带来较大的病耻感。控便是肛门最重要的功能。其正常功能的维系受多个因素影响，如中枢性失禁可能由于神经中枢受损导致；但肛门功能受损最为常见的原因之一是手术外伤破坏肛门直肠环。在诸多肛门直肠疾病中，高位复杂性肛瘘手术引起肛门功能受损、从而导致便失禁是最为常见的。虽然高位复杂性肛瘘的患病率在所有肛瘘中并不多（仅有5%~20%），但几乎每一例高位复杂性肛瘘的手术治疗都是对手术者的挑战。肛瘘治疗的经典矛盾是“降低复发率”与“保护肛门功能”之间的矛盾。以往的治疗中，肛肠医师往往过度追求其低复发率，却忽略了肛门功能下降给患者生活质量带来的危害。目前，随着生物－社会－心理医学模式的日益推广，保护肛门功能这一治疗要素正被越来越多的肛肠医师重视。
本研究正是基于这一要点进行的一项前瞻性临床观察。研究中，观察组采用新的基于肛门功能评估的治疗策略包括选择对肛门功能损伤更为轻的手术策略，尽量减少手术的次数，不追求彻底切除瘘管，可带瘘生存，控制挂线治疗的时间，推荐肛门收缩训练。结果显示，观察组术后3个月。末次随访Wexner量表评分明显更低，肛门直肠测压的结果也更优，提示新的策略更有助于肛瘘患者肛门功能的恢复，最终对于提升患者的生命质量有积极意义。研究中，观察组出院到末次随访，漏气、漏便发生率1.61%（1/62），低于对照组14.52%（9/62）（P＜0.05），也证实了这一点。有报道显示，高位复杂性肛瘘术后肛漏的发生率可达到10%～30%，是导致患者对疗效不满意的主要原因[4]。这与处理瘘管广泛性的切除操作导致相关括约肌损伤有关。需注意的，若想要保留括括约肌，患者的疗程往往也会明显延长，需要严格的把握括约肌离断手术，做好术前肛门功能的损伤、恢复预测，指导手术操作[5]。
目前许多学者对传统的切开挂线治疗方法进行改良，以解决术后肛门创面卷曲、凹陷、创面对合欠佳问题，减轻肛门变形度，从而改善肛门功能，如本次研究采用的单向控制性切割挂线术治疗，在保障弹性橡皮筋对组织与肌肉持续张力作用缓慢切割基础上，符合“肠肌随长,僻处既补”思想，减轻了挂线对括约肌的损害。
总之：评价基于肛门功能评估的治疗策略在高位复杂性肛瘘治疗中有不可忽视的价值，有助于在术前根据患者的具体情况，对手术治疗带来的治疗获益进行充分的评估，从而使治疗预期更加客观、医患沟通更加充分。但应注意的是，基于肛门功能评估的治疗策略不应以牺牲复发率为前提，而为更好地在此矛盾的二者之间找到患者最为接受的平衡点，做为治疗的目标。
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【参考文献】
[1]林家威，黄顺荣，冯泽荣.肛瘘手术治疗的研究进展[J].中国临床新医学，2015，8（4）：375-378.
[2]张勤良.自体肌肉移植重建人工肛门括约肌[J].中国组织工程研究，2013，17(18):3405-3408.
[3]彭晓飞.高位肛瘘患者不同时间挂线对于肛门功能、Wexner评分和疗效的观 察[J].微创医学，2016，11(5):795-796.
[4]董青军，梁宏涛，姚一博，等.国内拖线术治疗肛瘘的临床疗效性及安全性的系统评价[J].世界中医药，2015，10(4):594-597
[5]宇明.改良切口引流联合挂线术在高位复杂性肛疹中的应用[J].酉南国防医药,2014,24(2):163-165.
论文作者:袁巧 卿勇 巫加
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第13期
论文发表时间:2017/10/25
标签：肛门论文; 肛瘘论文; 功能论文; 高位论文; 复杂性论文; 患者论文; 手术论文; 《医师在线》2017年7月下第13期论文;