（亭湖区人民医院神经外科 江苏盐城 224000）
【摘要】目的：研究Ommaya囊尿激酶注射并脑室外引流治疗脑室出血效果及其对颅内感染、脑积水的防治意义。方法：对侧脑室额角穿刺置管脑室外引流管，Ommaya囊管穿刺置入并尿激酶注射引流治疗42例，观察临床疗效。结果：外引流置管时间4.2天，有效率85.71%，发生颅内感染4例（9.52%）。脑积水并发率16.67%，经Ommaya囊引流好转2例，放弃治疗1例，v-p分流2例，死亡2例。结论：本治疗措施可以减少脑室外引流时间；脑室内注射抗菌药物有利于颅内感染的治疗，有利于脑脊液的澄清，有效地减少脑积水的形成，为早期脑脊液分流手术创造条件。
【关键词】Ommaya囊；脑室出血引流；颅内感染；脑积水
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0117-02
我院2013年9月—2018年5月，对42例脑室出血病人一侧脑室内植入Ommaya囊，从Ommaya囊注射尿激酶，另一侧脑室穿刺置管外引流管，对血肿的清除以及预防颅内感染取得了良好效果。对后期并发脑积水的外引流以及脑室内感染的抗菌药物脑室内注射治疗提供了便利条件。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组入选42例，均于入院后急诊CTA检查剔除脑血管畸形以及颅内动脉瘤。其中男24例，女18例。年龄36～89岁，平均62.2岁。入院GCS评分12～15分9例，9～12分18例，3～8分15例。42例病人入院时均进行颅脑CT检查，原发出血部位丘脑7例、尾状核6例、内囊区14例、原发脑室出血10例、小脑及四脑室出血5例。
1.2 方法
所有病例在全麻下，取中线左右旁开2.5cm，发际上3 cm为穿刺点，头皮切口，钻颅。取侧脑室出血多的一侧，常规穿刺置管于侧脑室。注射器徐缓回抽排放部分血液，将引流管从头皮下隧道穿出并固定于头皮，接脑室外引流器。将Ommaya囊管穿刺置入另一侧脑室，分离头皮下并将Ommaya囊包埋固定于离穿刺点3cm以外的皮下，缝合头皮切口。术后，Ommaya囊向脑室注入含尿激酶2～4万U的生理盐水2～3ml，每日2～3次，夹闭引流管2～3h后开放引流，至引流的脑脊液清亮或复查颅脑CT示脑室积血消失、脑室通畅后拔出外引流。
4例颅内感染患者静脉内及Ommaya囊脑室内注射万古霉素。静脉注射万古霉素1.0，每12小时一次，每日经Ommaya囊脑室注射万古霉素10mg一次。拔出外引流，1周后脑脊液化验正常。另2例拔出外引流后，改做腰大池引流一周，脑脊液化验正常后拔管。
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7例并发脑积水，用6号头皮针经皮穿刺Ommaya囊接外引引流，引流高度10～20cm水柱，常规行脑脊液化验。2例引流后蛋白下降，引流量少于50ml/日后撤管，症状消失，脑室系统恢复。2例引流5天以上，引流量未减少，颅内高压加重，择期V-P分流术，1例放弃治疗，2例并发脏器衰竭死亡。
1.3 疗效评价标准
观察拔管时间、引流量、治疗成功率以及并发颅内感染、脑积水等，采取日常生活能力量表 (ADL) 评定疗效。
2.结果
本组42例脑室外引流时间3～9d，平均4.2d。术后随访3月，日常生活能力量表 (ADL) 评定：Ⅰ级8例（19%），Ⅱ级9例（21.43%），Ⅲ级7例（16.67%），Ⅳ级7例（16.67%），Ⅴ级12例（28.57%）。Ⅴ级病例中，GCS评分3～8之间占10例。颅内感染9.52%，脑积水16.67%。治疗有效85.71%，2例肺部感染死亡，1例多脏器功能衰竭死亡，3例呼吸循环衰竭死亡，死亡率14.29%。
3.讨论
脑室外引流能够迅速放出一部分脑脊液和积血，缓解颅内高压从而避免脑疝的发生。术中要尽最大可能地引流脑室内积血，促进脑脊液循环，减少脑积水的发生几率，提高存活率和生活质量[1]。本组平均引流时间4.2d，与晁先礼报道的平均引流时间（3.9±1.4）天相近[2]。使用单侧脑室内引流Ommaya囊尿激酶脑室内注入治疗，既充分发挥了普通脑室外引流管的优势，又缩短了脑室外引流时间。尿激酶在引流管或双向引流管间断或持续注入，易使引流管沾染病原菌引发脑室内感染，导致病情进一步变化甚至危机生存[3]。我们采用侧脑室出血多或铸型的一侧置管引流，术中尽量回抽排放出积血。Ommaya囊管置入另一侧脑室，包埋于离穿刺点3cm外的头皮下。术后CT证实双侧置管在脑室内后，从Ommaya囊注入尿激酶以加快血肿液化排出。引流通畅后尽早拔除对侧引流管以减少颅内感染机会。Ommaya囊头皮下远离头皮切口包埋，减少切口感染、脑脊液漏，有利于注射引流时皮肤消毒，而且有效解决了外引流管不宜长期留置易感染的缺点。定时从Ommaya囊抽取脑脊液常规化验，细胞数高时尽早拔除脑室引流管，确定颅内感染者可以进行脑室内抗菌药物注射治疗。引流脑室通畅后，及时拔管，对于存在颅内感染的病人，还可以结合腰穿腰大池置管引流。此法可有效减少感染，提高存活率，本研究中颅内感染率（9.52%）低于文献报道双侧脑室外引流感染率（10.35%）[4]。
根据日常生活活动能力评分系统(activities of daily living，ADL)分级进行预后评价：治愈好转率85.7%，无效14.29%。陈尚军等报道：双侧脑室穿刺引流有效率87.5％。无效率12.5％；单侧脑室引流有效率64.0％，无效率36.0％[5]。本实验统计数据显示比较接近双侧脑室穿刺引流文献报道病例，于单侧引流组统计数据差异较大。
Ommaya囊可以在外引流后，存在的血性脑脊液、高蛋白脑脊液以及感染的脑室内注射抗菌药物治疗，既充分发挥了普通脑室外引流管的优势，又有效解决脑室外引流不宜长期置管的缺陷。Ommaya储液囊由于可长期留置，可多次反复穿刺，患者创伤小，可以长时间直至终生留置。临床上还可用于监测颅内压，进行脑脊液取样化验以及脑室内药物注射的应用等。周刚鑫等报道脑室内血肿清除速度与交通性脑积水的发生相关。尽早廓清脑室血肿能减少脑室引流管置管时间,降低导管相关性感染等并发症。本组引流管拔出后出现颅内高压7例，经Ommaya囊引流脑脊液蛋白下降临床症状好转2例，行v-p分流2例，死亡2例，放弃治疗1例。
本组资料显示，本治疗方式可以有效的减少脑室外引流时间，脑室内注射抗菌药物有利于颅内感染的治疗，经Ommaya囊引流能有效地减轻了脑积水的形成以及有利于脑脊液的澄清，为早期脑脊液分流手术创造条件。
【参考文献】
[1]孙继峰.脑室内持续泵入尿激酶治疗脑室出血的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2016,19（18）:129.
[2]晁先礼.双侧脑室外引流治疗脑室出血若干病例分析[J].中国实用医药，2015,10（31）：75.
[3] Han J,Lee HK,Cho TG,et al.Management and outcome of spontaneous cerebellar hemorrhage[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 2015, 17(3):185-193.
[4]林一民，王广.脑出血脑室置管引流术后继发颅内感染的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志，2017,20（20）:64.
[5]陈尚军等.微创大剂量UK双向注入治疗重症脑室出血临床研究[J].中华神经外科研究杂志，2018,17（1）：69.
论文作者:杨生河,孟建国,徐彬,朱伟业,陈永生,董秋言
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/9
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