DOI：10.7504/nk2016010203 中图分类号：R587.1 文献标识码：A
摘要：目的 探讨PICC维护时采取低半卧位、上肢外展90度、穿刺点下方彻底悬空体位的可行性。方法 纳入2015年1月—2O15 年10月在台州市某三级甲等医院胸外科住院的肺癌术后联合化疗患者90例。随机分为实验组 46例和对照组44 例。实验组采取低半卧位，留置PICC 导管一侧上肢外展90度且穿刺点下方悬空体位；对照组采取平卧位，留置PICC 导管一侧上肢外展60度，且尽最大可能外旋体位，进行常规维护。评价指标包括穿刺点疼痛程度、留置PICC 导管一侧上肢肌肉酸痛程度、舒适度；维护前后，PICC留置一侧肢体经皮血氧饱和度、手心皮肤温度、心率；焦虑自评量表（SAS）。结果 两组患者焦虑自评量表（SAS）得分均小于50分；两组患者首次维护时穿刺点疼痛程度、PICC留置一侧肢体经皮血氧饱和度比较无统计学意义(P >0.05)；两组患者留置PICC 导管一侧上肢肌肉酸痛程度及舒适度比较有统计学意义(χ2分别为90.00,63.44;P<0.05)；对照组维护前后，心率、手心皮肤温度比较有统计学意义(t分别为-9.37，-3.27；P <0.05)；实验组维护前后，心率、手心皮肤温度比较无统计学意义(P>0.05)。维护前组间各项指标比较无统计学意义(P>0.05)；维护后组间比较，心率、手心皮肤温度有统计学意义(t分别为9.65,3.28；P <0.05)。结论 改进后维护体位，具有穿刺点下方彻底悬空的特点，完全不需要通过肢体外旋来暴露消毒范围，用物简单，可操作性强，患者舒适度高，是一种非常人性化的体位。
关键词：PICC；悬空体位；舒适度
The application effectobservation of suspending positions during PICC
maintenanceJIA-Limin*,ZHANG-Peng,WANG-Yingzhi,LIN-Yulian,FENG-Jing.*Department ofCardiothoracic Surgery，Taizhou Hospital，Linhai 317000，Zhejiang Province，China
[Abstract]:OBJECTIVE To explore the feasibility of PICC maintenance with low semi supine, upper limb abduction 90 degrees, as well as completely suspending position below the puncture point. METHODS From 2015.1 to 2015.10 ,we selected 90 cases of lung cancer patients after being operated on in the Department of thoracic surgery from a grade A class 3 hospital in Taizhou. They were randomly divided into 2 groups with an experimental group of 46 cases and a control group of 44 cases. In the experimental group, the low and semi lying position was taken, and the 90 degree abduction of the upper limb of the PICC catheter was retained,withthe puncture point completely suspending position.Control group took the supine position, and peripherally a central catheter (PICC) was inserted. The side of the upper extremity extension of 60degrees and the maximum possible external rotation position for regular maintenance. Evaluating indicatorincluding:The degree of pain of puncture point, the degree of muscle pain on one side of the PICC catheter, and the degree of comfort of the upper limb; Before and after maintenance, PICC insertion on one side of the body of the skin blood oxygen saturation, palm skin temperature and heart rate;Self Rating Anxiety Scale (SAS). RESULTS Scores of Self Rating Anxiety Scale (SAS) of the two groups both were less than 50; There was no statistical difference between the two groups for the first time, the degree of pain in the puncture point and the blood oxygen saturation of the left side of the PICC(P >0. 05).There wasstatistical difference between the two groups of patients with the inserted PICC catheter on one side of the upper limb muscle pain and the degree of comfort(χ2=90.00,63.44,respectively;P<0.05). Control group before and after maintenance, heart rate, palm skin temperature were statistical different(t=-9.37,-3.27，respectively；P<0.05)；There was no statistical difference in the heart rate and skin temperature in the experimental group before and after maintenance(P >0.05). There was no statistical difference between the two groups before maintenance(P >0.05)；After maintenance, the heart rate and skin temperature were statistical different between the two groups (t=9.65,3.28，respectively；P<0. 05).CONCLUSION The improved maintenance posture has the characteristics of completely suspending below the puncture point. This is a very user-friendlyposture, no need to expose disinfection range through body external rotation with simple, strong operability, high comfort degree of patients.
[Key words]:PICC；suspending position；Degree of comfort
恶性肿瘤患者术后化疗有着治疗周期长、常联合应用化疗药物多等特点，大多数化疗药对外周静脉损伤大，易发生药物外渗，导致严重后果。近年来，PICC广泛用于临床，明显提高了患者的生活质量。PICC 在置管成功后需要按要求进行细致有效的维护。由于穿刺位置特殊，为了充分暴露穿刺部位，达到规定的消毒范围，患者留置PICC导管一侧上肢必须处于外旋状态。常规PICC维护需要耗时10-15分钟，维护结束，患者常感留置PICC 导管一侧上肢明显不适。有报道通过移动式 PICC 上肢支架为患者实施PICC维护，可以减少不适感[1]，但由于还在支架的操作台上面进行维护，即使平铺无菌治疗巾，仍然需要保持上肢外旋的体位来暴露消毒范围，所以上肢外旋体位带来的不适感不可避免。化疗的患者，恶心、呕吐普遍存在，更是难以长时间维持上肢外旋的体位。在国内外的研究中，鲜见有对患者上肢放置何种体位的前瞻性随机对照研究，特别是避免外旋体位提高患者舒适度方面的研究。为此，我们将维护时两种上肢放置体位对患者舒适度的影响及相关情况进行比较，以期为临床上PICC维护提供参考和依据。
一、资料与方法
1.一般资料：纳入2015年1月—2015 年10月在台州市某三级甲等医院胸外科住院的肺癌术后联合化疗患者90例。其中男性65例，女性25例。入选标准：年龄18～80岁；意识清楚；非危急重症患者。排除标准：沟通障碍者；合并手汗症患者；焦虑自评量表(SAS)评分大于50分者；肢体功能障碍无法配合调整体位者。根据住院号尾数的奇偶，随机分为实验组（尾数为奇数）和对照组（尾数为偶数），其中实验组46例，男33例，女13例，年龄63.54±8.24岁；对照组44例，男32例，女12例，年龄62.75±9.46岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。本研究已获得作者所在单位伦理委员会批准。
2.研究方法：两组患者均采用BARD公司生产的新型4Fr三向瓣膜单腔PICC导管，置管后采用穿刺点加压包扎，第1天和以后每周进行导管维护、更换敷料。维护前：保持病房室温24-26℃，湿度50%-60%；充分沟通，取得配合后，常规填写焦虑自评量表（SAS）[2]。实验组首次维护时：患者采取低半卧位，留置PICC导管一侧上肢外展90度，通过调整床头高度后前臂正好放在床头柜上，处于自然放松状态，床头柜与前臂间垫水垫，将穿刺点上下10cm暴露在病床与床头柜之间，下方悬空，充分暴露穿刺点周围，维护护士坐姿常规维护。对照组首次维护时：患者采取平卧位，留置PICC 导管一侧上肢外展60度，尽最大可能外旋后放置在病床上，前臂垫小软枕，软枕高度10cm，维护护士坐姿常规维护。两组患者维护开始前，在PICC导管留置一侧手中指按使用常规接欧美达GE-TUFFSAT手掌式脉搏血氧仪，记录开始及结束时心率和血氧饱和度；两组患者在开始及结束时，采用UA380型红外线测温枪测量手心皮肤温度，依据距离同测试点比例12:1的要求，制作一个简易托架。对照组：留置PICC 导管一侧肢体外旋时掌心向上，托架竖起，由上向下测温；实验组：留置PICC 导管一侧肢体自然放松，掌心朝向操作者，托架平放，横向测温。保证测温方法一致、物距一致、所测位置一致，减少误差，记录结果；整个维护过程结束后，询问穿刺点疼痛和留置PICC导管一侧上肢肌肉酸痛评分情况；协助填写Kolcaba的舒适状况量表[3]。
3.评价指标：(1)比较两组患者首次维护时穿刺点疼痛程度、留置PICC导管一侧上肢肌肉酸痛程度。疼痛评分：使用视觉模拟评分尺，让患者根据自身的疼痛感受进行评分, 分数越高，提示疼痛感受越强烈。(2)比较两组患者维护前后，PICC留置一侧肢体经皮血氧饱和度、手心皮肤温度、心率变化情况。(3)维护过程中患者的舒适度。采用Kolcaba的舒适状况量表，分数越高说明越舒适。(4)焦虑自评量表（SAS）。用于排除干预措施对心理状态的影响。
4.统计学方法：采用SPSS 19.0 进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用ｔ检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.两组患者焦虑自评量表（SAS）得分全部小于50分。
2.两组患者穿刺点疼痛及PICC留置一侧肢体肌肉酸痛程度比较: 见表1。表1结果显示，两组患者首次维护时穿刺点疼痛程度比较无统计学意义(P >0.05)，留置PICC 导管一侧上肢肌肉酸痛程度比较有统计学意义（P <0.05）。
3.两组患者维护前后、心率、PICC留置一侧肢体经皮血氧饱和度、手心皮肤温度比较：见表2。表2结果显示，两组患者维护前组间比较各项指标无统计学意义(P >0.05)；维护后组间比较，心率、手心皮肤温度有统计学意义（P <0.05）；对照组维护前后比较，心率、手心皮肤温度有统计学意义(P <0.05)；实验组维护前后比较，心率、手心皮肤温度无统计学意义(P >0.05)；组间组内比较PICC留置一侧肢体经皮血氧饱和度均无统计学意义(P >0.05)。
4.两组患者Kolcaba舒适状况量表得分比较：见表3。表3结果显示，两组患者舒适度比较有统计学意义（P <0.05），实验组舒适度明显优于对照组。
表1 两组患者穿刺点疼痛及PICC留置一侧肢体肌肉酸痛程度比较
三、讨论
PICC技术的广泛运用，为中晚期恶性肿瘤患者的化疗提供了一条无痛、安全、能长期使用的静脉通路。不仅消除反复静脉穿刺的痛苦，还可以保护静脉血管，同时也降低了处理并发症所产生的治疗费用[4]。但PICC置管所致的医院感染发生率也不断上升[5]。因此规范维护流程，严格无菌操作就显得非常重要。本组病例穿刺部位全部为健侧上臂，与国内外多数学者都认为上臂是PICC较合适的穿刺部位是一致的[6,7]。考虑到解剖位置特殊，为了充分暴露穿刺部位，达到规定的消毒范围，患者需要采取平卧位，留置PICC导管一侧上肢外展60度，尽最大可能外旋后放置在病床上,前臂垫小软枕，软枕高度10cm。常规PICC维护需要耗时10-15分钟，所以一次维护结束，患者常感留置PICC 导管一侧上肢明显不适。虽然有报道通过移动式 PICC 上肢支架为患者实施PICC维护，可以减少不适感[1]，但由于还在支架的操作台上面进行维护，即使平铺无菌治疗巾，仍然需要保持上肢外旋的体位来暴露消毒范围，所以上肢外旋体位带来的不适感不可避免,患者的舒适度依然不高。
本研究结果显示，两组患者焦虑自评量表（SAS）得分全部小于50分, 说明干预措施对两组患者心理状态无影响。对照组病例维护前后，心率增快，手心皮肤温度升高，主诉肌肉酸痛明显。主要原因是：为了保证充分暴露消毒范围，留置PICC导管一侧上肢要持续维持外展60度角且尽最大可能外旋体位。肌肉等长收缩，持续作功，组织细胞在相同的时间内需要获得更多的氧气，产生更多的代谢废物，酸性代谢产物会导致肌肉酸痛，而氧气的获得和废物的排出都需要通过血液循环来完成，显然需要加快心率来增加血液循环的速度，一旦血液循环速度加快，相应的外周皮肤温度就会升高。实验组病例维护前后，心率、手心皮肤温度、肌肉酸痛无差异。主要原因是：患者采取低半卧位，留置PICC 导管一侧上肢外展90度角，通过调整床头高度后前臂正好放在床头柜上，床头柜与前臂间垫水垫，将IV 3000外包装平铺在水垫上，无菌面向上，将穿刺点上下10cm暴露在病床与床头柜之间，下方悬空，充分暴露穿刺点周围，进行维护。由于穿刺点周围是悬空的，不需要通过上肢外旋来暴露消毒范围，同样满足维护需求，而留置PICC 导管一侧上肢处于自然放松状态，无肌肉收缩及细胞做功。维护前组间比较各项指标无统计学意义。维护后组间比较，除心率、手心皮肤温度、肌肉酸痛有统计学意义外，两组的舒适度也有统计学意义，实验组舒适度明显高，考虑与自然放松的体位有关；对照组舒适度低，考虑与强迫体位，肌肉等长收缩导致肌肉酸痛等存在有关。穿刺点疼痛方面，体位变化和穿刺点疼痛无直接关系，患者感觉穿刺点疼痛，考虑与维护过程中牵拉有关[8]，由于统一采用自下而上撕脱敷料的方法[9]，故两组比较无统计学意义。组间组内比较留置PICC 导管一侧上肢经皮血氧饱和度均无统计学意义，考虑心脏代偿，心率增快，血液循环加快，保证供氧有关。
我们观察到，在减轻上肢肌肉酸痛程度方面，实验组优于对照组；在心率、手心皮肤温度方面，实验组对患者无影响；在舒适度方面，实验组优于对照组。所以体位改变并不增加患者痛苦，同样能够满足维护需求，能够明显提高患者的舒适度。维护中所使用的水垫为患者手术后常规防压疮必备用物，出院后清洗，酒精擦拭消毒，来院化疗时带回。使用时水垫上面铺IV3000外包装，留置PICC 导管一侧上肢与水垫无直接接触，专人使用，符合院感要求且不增加任何成本。改进后维护体位，穿刺点下方悬空可避免穿刺侧肢体外旋体位，用物简单，可操作性强，患者舒适度高，值得推广使用。
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论文作者:贾利民1,张鹏2,王英芝3,林玉莲4,冯静5
论文发表刊物:《中国实用内科杂志》2016年7月第7期
论文发表时间:2016/12/12
标签：上肢论文; 患者论文; 导管论文; 体位论文; 统计学论文; 实验组论文; 心率论文; 《中国实用内科杂志》2016年7月第7期论文;