陈爽 史佳美
（北戴河康复疗养中心 河北秦皇岛 066100）
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）05-0182-02
在维持性血液透析患者的血管通路中，动静脉内瘘开通率高，并发症发生率低，对患者的生活影响小等特点，是维持性血液透析患者的血管通路，是患者的“生命线”。保证动静脉内瘘功能的正常，护理人员起到至关重要的作用，正确、高效、科学的穿刺可以延长内瘘的使用寿命。钝针穿刺法能有效防止动静脉内瘘假性动脉瘤的发生，对血管长度要求不高，适合维持性血液透析患者。
1.自体动静脉内瘘的定义
通过外科手术，吻合患者外周动脉和浅表静脉，使动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需要的血流量，便于血管穿刺，建立血液透析体外循环。
2.穿刺技术的三种方法
2.1 区域法：比较固定刺区域，进行不定点穿刺。弊端：血管壁变薄，穿刺点渗血，内瘘狭窄，容易形成动脉瘤，拔针后压迫时间长。
2.2 绳梯法：沿着内瘘血管近心端至远心端进行阶梯式穿刺，然后再回到近心端，如此反复循环穿刺。弊端：对内瘘血管长度有要求，儿童或身材矮小的患者不适用。
2.3 扣眼法：进行一段时间的定点、定角度穿刺后形成穿刺隧道，每次穿刺前清除原有的结痂，在原有瘢痕处用钝针沿着隧道穿刺。
3.穿刺法的步骤
第一阶段：创建皮下隧道，形成扣眼，使用普通锐针，由专人操作，按照三个同一的要求，在同一针眼8～10次逐步建立皮下隧道。
3.1 隧道形成和耳洞的形成很像。
3.2 血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成的，当组织隧道和血管瓣形成后，就改为钝针穿刺。
3.3 三个同一：同一穿刺点、同一穿刺角度大约25度、同一穿刺深度，只能用于自体动静脉专业人员操作。
3.4 创建皮下隧道的穿刺要点：穿刺点距离内瘘吻合口大于5厘米，动静脉穿刺点距离动脉穿刺点约6～8厘米，穿刺针与皮肤呈20～35度，进入血管见回血后，放低角度，平行推入血管。
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3.5 患者选择：应该选择依从性较好，经常医生护士交流的患者，常规透析的维持性患者；初次开展扣眼穿刺法，尽量选择血管条件好的患者；穿刺时，尽量选择浅一点的血管；尽量避免在血管瘤上穿刺。
3.6 改用钝针的时机：钝针连续穿刺6～8次。
3.6.1穿刺手法：沿着皮下隧道，感触隧道，旋转寻找血管瓣，感受滑入的手感，不能强行推入。
3.6.2扣眼穿刺法的具体步骤：用棉签或消毒纱布彻底软化血痂，用无菌血痂去除器或其他器具，迅速便捷的剥离血痂，用消毒棉签再次消毒，消毒范围：穿刺点半径4～5厘米。
3.6.3扣眼穿刺法的具体步骤：手持钝针从扣眼处轻轻匀速推进，如有阻力，慢慢捻转针头，调整方向，顺着皮下固定隧道滑入血管，穿刺完成，用胶带固定。推荐交叉固定。
4.钝针穿刺的注意事项
钝针穿刺前，必须充分软化和彻底清除血痂，否则容易导致穿刺失败、穿刺点渗血和感染。如钝针穿刺困难，隧道感觉不明显，可再使用普通锐针穿刺几次，穿刺时注意沿原隧道进针，感觉有隧道形成后，再改用钝针穿刺，以保护已形成的隧道扣眼。钝针穿刺时从感觉上不应该有突破感，如有突破感一定要注意是否己经穿破皮下隧道，形成新的穿刺隧道。
5.钝针穿刺时护士的注意事项
对护士的要求较高，创建隧道的过程，尽量按照专人负责的原则。改用钝针后，最好维持至少一个月的专人穿刺。同一护士不宜同时开展过多的皮下隧道的建立，以免影向记忆和时间安排。
6.扣眼穿刺法的并发症及对策
6.1 组织感染表现：仅有内瘘周围皮肤微红、发硬，皮温升高，无疼痛感，压痛轻微，无全身症状，血培养结果无细菌生长。原因：患者清洗不当；穿刺前痂不彻底，穿刺时易将污染带进体内；患者免疫力功能下降，易感染。对策：加强对患者的教育，叮嘱扣眼部位必须保持清洁、干燥；每日湿湿敷，使用适当的药物消炎，及时观察感染部位体征变化及患者体温变化。
6.2 感染期间可暂停扣眼穿刺，改用锐针在未感染部位穿刺。
6.3 穿刺困难表现：用钝针穿刺时阻力大，针管自动退出。原因：组织水肿，隧道狭窄，皮下隧道还未成熟就改用钝针，隨道内感染等。对策：穿刺遇到阻力不可用蛮力进针，避免形成新的隧道；进针时调整进针方向、左右旋转刺针、稍微加大进针角度等；用生理盐水再次湿润针管；如仍有困难，改用锐针按照三同原则穿刺几次，再次形成隧道后换用钝针，但如果频繁改用钝针，可能会导致感染率的增加。
6.4 穿刺点渗血表现：正常透析中，在刺点缓慢渗血；部分血管压力高的患者在结束透析后即可出现渗血现象。原因：血管压力高、内瘘血管浅、消瘦、缺乏皮下组织等情况更容易发生渗血；穿刺时易破坏皮下隧道壁、瓣或穿刺到血管狭窄区域；去痂不彻底、方法不正确；长期使用锐针区域穿刺法的患者更容易发生渗血。对策：发生渗血时，首先调整穿刺针的位置，直到无渗血后重新固定。若经过调整位置不能止血，则用无棉签在穿点局部压迫15～20分钟，达到止血的效果。用正确方法软化血痂、并小心彻底的清除血痂。对消瘦、血管表浅、动脉压力高的患者，在创建皮下隧道时，穿刺进针角度减小至15度，以延长皮下隧道的长度,以防穿刺点渗血。
钝针穿刺减少了单次透析重复穿刺率，减轻患者疼痛感的同时维护内瘘血管，钝针对瘢痕形成的隧道没有破坏，穿刺时患者疼痛感明显减轻，减少了穿刺引发的血管痉挛，综上所述钝针穿刺方法简便，效果显著，保护动静脉内瘘血管通路，值得推广使用。
论文作者:陈爽,史佳美
论文发表刊物:《心理医生》2019年第5期
论文发表时间:2019/3/28
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