张建华 申吉泓 李颢 罗钰辉 官润云(通讯作者)
（昆明医科大学第一附属医院泌尿外科 云南 昆明 650032）
【摘要】 目的：探讨经尿道前列腺腔内剜出术的方法，评估该方法的效果。方法：我们使用等离子电切镜，采用该方法治疗了256例II度－III度前列腺增生患者。结果：2例患者术中改为开放手术，无1例输血，8例患者术后出现尿道狭窄，39例患者出现短暂性尿失禁，25例患者出现勃起功能障碍（ED），118例患者出现逆向射精，无一例真性尿失禁。结论：经尿道前列腺腔内剜出法治疗前列腺增生是一种安全、有效的方法。
【关键词】 前列腺增生；电切术；等离子体
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0171-02
我科自2005年2月至2007年5月采用经尿道前列腺腔内剜出法治疗前列腺增生256例，效果满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组256例，63岁～93岁，平均76岁，病史3～30年，入院时留置有膀胱造瘘管者21例，曾经留置尿管者52例，既往曾行前列腺电切术（TURP）2例；所有患者肛检均为II度以上前列腺增生，未触及硬结。前列腺的重量（根据前列腺B超结果计算所得）56～350g，平均76g，残余尿（PVR）50～410ml，平均92ml，合并有膀胱结石11例，结石大小1～4cm，平均2.5cm。合并有膀胱肿瘤6例，术前病检为膀胱移行细胞癌I-II级，肿瘤大小为1～3cm，平均1.5cm；术前 I-PSS 评分为28.5±3.6、MFR为5.3±3.6ml/L、QOL评分为4.5±1.1。血清PSA0.11～5.12ng/ml,平均3.86ng/ml。
1.2临床方法
术前积极控制感染，治疗合并症。采用连续硬膜外麻醉，取截石位，用英国GYRUS公司生产的等离子体连续对流式电切镜直视下进入膀胱腔，观察尿道、外括约肌、精阜、增生的腺体以及膀胱腔；生理盐水为冲洗液，冲洗袋的高度为85cm，等离子体能量控制器预置切割功率160W，电凝功率80W。膀胱结石患者先处理结石，用钬激光的光纤经电切镜观察镜鞘的操作孔插入至结石处，直接粉碎结石，用Ellik吸引器将结石粉末冲洗干净。膀胱肿瘤患者直接行膀胱肿瘤电切术，深达浅肌层，用Ellik吸引器将切下的组织冲洗干净并送病检。
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将电切镜退至精阜处，于精阜近端半环形切开尿道粘膜及前列腺腺体，边切边用电切环小心推开粘膜及腺体，电凝止血，暴露出腺体下的假包膜，改用电切镜的前端钝性推剥前列腺，使前列腺腺体从假包膜上剥离下来，同时电凝止血，两侧叶及中叶较容易剥离，精阜处12点位置的腺体粘连明显，可采用锐性加钝性剥离的方法，将整个腺体向颈口方向推剥，保留颈口处部分腺体的粘连，其余的腺体可以全部从包膜上剥离下来，再次电凝止血，此时整个前列腺的血供已基本上全部阻断，然后快速的电切推剥下的前列腺组织，此时腺体无出血。切尽腺体后，修整颈口处腺体，使颈口处平整。用Ellik吸引器将切下的前列腺组织冲洗干净，关闭或减慢冲洗液的速度检查前列腺窝有无出血，检查膀胱内有无腺体残留及损伤，退镜，留置F20三腔气囊尿管，气囊内注水40～60ml，牵拉尿管压迫颈口止血,持续膀胱冲洗。留置尿管2～5天。
2.结果
手术时间40～136分钟，平均56分钟，无1例患者输血。早期刚开展该术式时，有2例患者术中将包膜推穿，视野不清，及时改为开发手术。有12例患者拔出尿管后，不能自行排尿，经留置尿管1周后可自行排尿；39例（15.2％）患者出现短暂性尿失禁，尿失禁时间1周～6月，平均15天。8例患者出现尿道外口狭窄，行尿道扩张1～5次后排尿正常。术后6个月时随访，其中25例患者出现ED，发生率为9.7%，118例患者出现逆向射精，发生率为46.1%。无一例真性尿失禁。I-PSS评分为5.7±2.1、MFR为16.8±3.6ml/L、QOL评分为1.8±0.3，各项指标与术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.01）。6例患者术后病检为前列腺腺癌，行去势及内分泌治疗。
3.讨论
经尿道前列腺电切术目前已作为治疗前列腺增生的金标准，但对手术者的技术和熟练程度要求高；特别是大前列腺，手术时间长，术中出血多，易发生电切综合症。既往认为大于60g的前列腺是电切的相对禁忌征，随着手术技术的不断提高，大前列腺已不是手术的禁忌症。
经尿道前列腺腔内剜出法有以下几个优点：①前列腺切除比较干净、完整[1]。因为是在电切镜下将前列腺从假包膜上剥离下来，类似于开放手术中的前列腺剜出术，并且对于粘连较紧的部分，还可以电切掉，所以比开放手术切除干净[2]；②手术时间短、出血少[3]。前列腺从包膜上剥离下来后，绝大多数的血供已阻断，电切过程中基本上不出血，此时可以快速且大块的电切前列腺组织，不必每切一刀就要止血，所以总的出血量远较常规的电切术少。
该术式需要注意：需要在熟练掌握常规电切技术后再学习该术式，不然往往因为前列腺部分推剥起来后，无法辨认正常的解剖标准。
本组39例（15.2％）患者出现短暂性尿失禁，最长的6个月后恢复，一般认为术后1年仍有尿失禁可考虑为真性尿失禁，处理上主要是提肛锻炼，术前就开始提肛锻炼可缩短术后尿失禁的时间。
有12例患者拔出尿管后，不能自行排尿，经留置尿管1周后可自行排尿，考虑是尿道、前列腺尖部及颈口的水肿以及膀胱术中过度充盈导致的收缩无力所致，建议留置尿管的时间稍长。
【参考文献】
[1]杨仲兴,苏小凯,胡文晖.经尿道等离子电切镜前列腺剜除治疗高龄和高危前列腺增生疗效分析.中国实用医药，2014，9（12）：59-60.
[2]青久强.开放性前列腺手术治疗良性前列腺增生的临床观察.现代诊断与治疗，2013，24(13)：3072-3.
[3]徐站站,王国贤,李鹏,张海成,高伟,李胜双.经尿道前列腺腔内手术后出血的处理.中国医药指南. 2014 12（15）：113-4.
论文作者:张建华 申吉泓 李颢 罗钰辉 官润云
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
标签：前列腺论文; 腺体论文; 尿道论文; 患者论文; 膀胱论文; 包膜论文; 结石论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;