（牟定县人民医院急诊科675500）
摘 要: 探讨急诊胸痛胸闷分诊模式及诊断思路。以急性胸痛、胸闷为主要症状就诊的病例很常见，但因其病因复杂、预后迥异，又急需得到及时有效的诊疗。笔者回顾分析本院近两年诊治的500例患者临床资料，及该院以胸痛急性发作为主要症状就诊患者分析。分诊方法及步骤：(1)预检分诊护士询问并记录重要相关痛史；(2)进入胸痛诊疗通道；(3)经急诊胸痛诊疗处置流程分拣出可能高危胸痛者并直接进入抢救室给予医疗干预；(4)中、低危胸痛患者转至急诊普通诊断室进一步诊治；(5)提出分类诊断思路。全体500例患者中过度通气106例、冠心病93例、室上性心动过速46例、急性心肌梗塞38例、急性肺水肿35例、支气管哮喘32例、心房纤颤31例、肺炎16例、心肌炎15例、自发性气胸12例、戒酒硫样反应5例、肺结核4例；主动脉夹层瘤、胸膜炎、心肌病各2例、食管炎、急性喉炎、高渗血症、药物不良反应、甲亢性心脏病、焦虑障碍、食管穿孔各1例。分别转至相关科室治疗。另47例无明确诊断，但经数小时至1天的观察，症状缓解，并不需要进一步诊疗。 结论 通过广泛普及危重急症抢救流程，规范了胸痛处置流程，改变单凭护士个人经验指导分诊的现状，同时，减少了高危胸痛的漏诊和低危胸痛的过度医疗，合理运用了急诊有限资源。
【关键词】胸痛／诊断； 急诊处理； 分诊； 流程
在当今医院负责急诊分诊工作者的任务和职责，已远不止只是简单的内、外、妇、儿科导医工作，而是要对急诊就诊患者的一般状况在第一时间予以初步评估，再根据具体情况，安全、有效、合理、及时地引导就诊者。对急性胸痛、胸闷的急诊分诊更显得非常重要，不仅要求急诊分诊者具有相当丰富的临床诊疗经验，了解急性胸痛、胸闷的病因，必要时应进行病情告知签名，以防发生医患纠纷。
1 对象与方法
1.1 收集2013年到2016年内胸痛、胸闷急性发作为主要症状就诊于该院急诊科的成年患者，剔除以往有明显高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺结核及近期胸腹外伤者。入院前已无呼吸、心跳及濒死者亦除外。
1．2 方法立即安置患者于卧位或坐位，吸氧，精神安慰，立即进行生命体征检测仪检查及血糖测定，记录血压、脉搏、心率、血氧饱和度(Spo2)、呼吸频率、十二导联心电图和血糖值；常规行x线胸片、血常规、血电解质、心肌酶谱检查；必要时B超及CT检查。建立静脉通路，及时通知当班医师，按医嘱给常州实用医学2010年第26卷第2期药。详细记录急诊处理过程及结果。必要时通知相应专科及报告医政部门，请求专业技术支援。
(2) 分诊方法与步骤:
一．分诊台护士测生命体征及外周皿氧饱和度、询问病史。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病史决定检查和思维方法，包括患者姓名，年龄，此次胸痛发作时间、部位、加重或缓解因素、放射痛和伴随症状，既往心脏病、糖尿病、药物治疗史等，通过病史的询问，首先关注分诊记录单生命体征情况和全身情况，如神志、表情，就诊时体位、面色、颈静脉有无充盈，然后对胸部进行视、触、叩、听的重点检查，特别注意胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致、双肺有无哕音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音等。
二．经急诊胸痛诊疗处置流程分拣出可能高危胸痛者并直接进入抢救室给予医疗干预。胸痛的原因种类繁多：(1)胸壁病变．包括皮肤软组织病变、神经系统病变、骨关节病变、肿瘤、创伤等；(2)胸腔脏器疾病，包括主动脉夹层、急性冠状动脉综合征、气胸、纵隔及胸腺疾病等；(3)其他，如腹腔脏器疾病、颈肩关节疾病、心身疾病等。筛选可能危及生命的高危患者。剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。
3 讨论
（1） 快速确定临床危险性 急诊胸痛病因复杂、病情可轻可重，甚至表现不典型。速评估患者生命体征(心率、呼吸、血压)和意识，可不包括体温，因为测体温需要一定时间。如发现患者血流动力学不稳定或危及生命的胸痛直接进入胸痛绿色通道，并首先按照心、肺、脑复苏程序稳定生命体征，发现心跳呼吸停止的患者，应立即徒手进行心肺复苏，同时呼唤在班的同事尽快将患者转移至抢救室，积极抢救。
（2） 重视询问病史和体格检查本研究结果显示，尤其是急性心血管源性胸痛(如急性主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死等)，在问诊过程中应包括胸痛性质、部位、诱因及持续时间，这些信息均能给临床医生提供诊断思路，然后，要有针对性、有目的性地根据患者病史特征和个人临床思维分析方式进行一些重点查体，
（3） 辅助检查要有针对性急诊胸痛的筛查还是以心电图、有效、安全、简单地完成辅助检查；注意灵敏性与特异性的统一；注意风险与效益的统一。急诊医生能够使用的辅助检查手段越来越多，如心脏彩色多普勒超声、冠状动脉造影、CT检查等，初步的查体结果有针对性地进行相关辅助检查。
（4）病因不明的胸痛患者诊断不明的患者需留院观察一段时间，密切观察患者生命体征变化，对症治疗，同时，应至少复查1次心电图与心肌标记物，必要时进行血管造影或增强CT检查。经过急诊检查、分析后仍不能明确病因的胸痛患者不能因为单次心电图和心肌标记物正常就排除急性心肌梗死而将患者从急诊室放走。
综上所述，急诊胸痛胸闷分诊是根据疾病严重程度、治疗优先原则和合理利用急诊资源对患者进行分类的一种方法。采用的急诊胸痛分诊模式及诊断思路规范了胸痛处置流程，改变了单凭护士个人经验指导分诊的现状，合理地运用了急诊有限的人力资源，结合规范化收集资料和快速辅助检查手段是提高诊断准确度的重要因素，降低高危胸痛的漏诊，减少低危胸痛患者的过度医疗。因此，急诊胸痛胸闷要认真规范急诊处置流程，医务人员要加强对急诊胸痛的救治能力训练，最终使患者能得到及时、合理的诊治。
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论文作者:何光林
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/28
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