漳州卫生职业学院临床系 福建漳州 363000
【提 要】文章以一名医务工作者的角度，探讨医改中若干热点问题，包括医师注册与转注册问题、医师职称评聘问题、医师医师待遇问题以及医师多点执业问题，剖析上述问题中存在的弊端及函待解决的问题，并提出个人见解和解决方案，有一定参考价值。
【关键词】转注册；职称；待遇；多点执业
关于医改的探讨从未间断过，相关文章不计其数，笔者从一名一线医务工作者的视角看医改，试着探讨医改中的几个热点问题，抛砖引玉，供大家讨论。
一、医师注册与转注册问题：
1、现行注册制度的弊端：
A、注册和转注册限制多，不利人才合理流动：如医生转注册需单位及卫生行政管理部门同意，包括原用人单位同意迁出，卫生局同意，拟聘用单位同意，及其上级主管部门同意迁入，其中任何一关过不了均无法转注册，严重限制卫生人才流动，不利于卫生资源合理配置与利用，造成人才布局不合理，卫生人才过度集中。一方面是大中城市垄断高级人才，人才拥挤，另一方面基层医院严重缺乏中高端卫生人才，同时也造成医师不能合理流动，不能到想去、能发挥其专业特长的医疗机构，造成一方面部分大医院不重视人才，浪费人才，另一方面，急需人才的医院要不到想要的人才。医师隶属于医院，不能自由流动，一嫁定终身，想来的不能来，想走的不能走。整个医疗市场死水一塘，死气沉沉。
B、卫生行政部门权限过大，审批过程容易滋生腐败：法规规定注册与转注册需卫生行政部门审批。行政部门握有批与不批的生杀大权，又没规定批与不批的条件，或条件模糊，不透明，自由裁量权大，全在管理者一句话，推诿、扯皮、拖延，甚至刁难，久拖不决，当事人不得不在医院与卫生行政部门之间来回跑。笔者身边不少同事从公立医院辞职到民营医院工作，当转注册一事就花了数月至数年不等的时间，费了九牛二虎之力，为获得批文不得不托人走关系，请客、送礼甚或行贿。这容易滋生腐败，助长不正之风或产生犯罪。
2、改革建议：改审批制为备案制，即注册与转注册均不需批准，只要有用人单位书面同意接收，出示聘用合同即可转注册，原用人单位无权阻拦，须无条件配合办理相关离职手续，原用人单位上级卫生主管部门无权不批准，须在规定的一定时限内予以办理相关手续，但应予备案。
二、医师职称评聘问题：
1、现行评聘制度弊端：
A、职称报考条件限制多：现行职称采用评聘分开制度，职称的取得需先通过职称考试，但职称考试报名却设置种种限制条件，尤其是对医学院校的临床专业教师的限制，不允许临床专业教师报考主治及主任职称。这不利于公平竞争，不利于双师制的实行。再者，报考条件限制多，片面强调文凭与工作年限。职称考试作为一种能力考试，重在能力，只要有能力，何问出生，何问文凭。难道文凭高、工作年限长就代表能力强、看病水平高吗？起点低，无本科文凭的就代表水平低，永远都没机会升迁吗？
B、职称聘用限制多：现行体制有职数限制，这主要是涉及工资问题，政府财政压力大，不得不限制，致使部分医师即使考试通过，仍需排队等待职数，一等就是若干年甚至遥遥无期。这不利于人才培养，不利于人才脱颖而出。
2、改革举措：
A、放宽主治及主任医师报考条件：如缩短报考年限，降低报考文凭起点。如主治放宽至毕业后：硕士毕业一年即可报考主治。国家重点医学院校本科毕业生毕业后3年即可，一般本科院校本科毕业生为毕业后4年，专升本仍维持毕业后五年，专科生毕业后7年，中专毕业10年，无论是否取得助理医师资格，这符合实际，体现能力至上原则，体现重点院校的价值，可鼓励学生报考重点院校。这给那些虽然文凭低，但临床经验丰富，靠自学成才者开启一扇门，而不是维文凭论。报考副主任条件也适当放开，主治通过后4年即可，不论其文凭大小。通过放宽文凭限制，让有能力，但文凭低的医师，经过多年工作经验积累，也有机会获得职称的晋升，这有利于医生将更多时间与精力花在钻研业务上，提高诊疗水平，造福于患者，而不是为了达到报考职称所规定的文凭条件，而去读函授、夜大，这种业余院校对修习者知识和经验的提高实际帮助不大，一定程度上存在浪费资源的情况。这也可以抑制医学院校为了片面追求效益，盲目扩大成人教育规模，降低成人教育办学质量，使得成人教育文凭有名无实，有利于鼓励学校把有限的办学资源用于全日制学生的培养，保证办学质量。
B、关于职称聘用：废除职数限制，维能力论，把聘用权力下放用人单位，由用人单位根据工作需要，按一定比例，合理设置岗位，定岗定责，根据个人能力、工作态度、成绩等，采取民主集中制原则，公开、公平的选聘，可采取公开竞聘上岗，定期考核，设定任职期限，摒弃终身制，能上能下，让能者上，庸者下，杜绝暗箱操作，防止滋生腐败，从而也有助于抑制片面追求职称，避免出现众多职称虚高，只会考试，不会看病的主任、专家、教授。
三、关于医师待遇问题：
1、医师待遇现状：医生，在多数国家和地区，均是一个受人尊敬和羡慕的职业。受人尊敬，缘于医生职业的神圣，他是人类身体的工程师，负责人体的修理与维护，掌握人类的健康与生命，与教师一起成为最崇高的职业。受人羡慕，缘于医师在世界各国中是个中高收人人群，这体现出医师的劳动价值。因为医师的培养，需要的时间长，投入大，医师付出的时间和金钱多，理应获得较高的劳动报酬。但奇怪的是，在我国，医师和教师的收入并不高，处中下水平，按日工资算，还比不上泥瓦匠，出现脑体倒挂的现象。有一组数字可以说明问题：某调查结果显示，我国医师的月薪从3000至8000不等。75%医生的工资低于4000元，但67%的医生曾连续工资36小时以上。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我国人均GDP是8000美元，约合51200人民币，折合成每月是4300元左右。医师收入处全社会平均水平，属中低收入水平。而英国2011-2012年度中，年收入超过15万英镑（约合人民币196万元）的家庭医生有3620人，收入超过首相。美国薪酬调查机构最近公布的一项调查显示，医生成为美国最高薪职业，神经外科医生年薪23万美元，约合人民币233万。2010年，加拿大医生的平均净收入为每年248113加元（约合140万人民币），是普通加拿大人的五倍之多。一水之隔的台湾，普通内科医生的月收入平均为10万人民币。在比我们还落后的印度，为穷人服务的医院内的医生月薪3000-4000人民币，大型医院集团中的医生月薪为1万至2万人民币。这是极不正常的，不仅体现不出医师的劳动价值，也使得医师在社会上得不到应有的地位与尊重，使得优秀大学毕业生不愿报考医学院校，原有的医师不愿继续从事本职工作或无心工作，或为了生计从事第二职业。这不利于稳定医师队伍，不利后续人才的培养与储备，不利于医学的长远发展。
2、改革举措：大幅提高医师待遇：提高医疗收费标准：如挂号费、诊疗费、医疗操作费、检查、化验费，规范药费，允许医师薪酬与业务量挂钩，按一定比例提成，变暗扣为明扣，作为阳关下的绩效工作发给医生，体现多老多得。但应加强监控与管理，严厉打击不合理的国度检查与国度医疗。关于药费问题，应理顺关系，既要反对药价虚高，又要防止不合理限价，规定低于成本的价格，导致药厂无利可图，停止生产。研制一个药品很不容易，需投入大量人力物力的时间，而要消灭一个药品很简单，只要管理部门一拍脑门，一夜之间制定一条规定就行。故应提高决策者科学决策水平，兼顾医院、药厂、群众三分利益，合理规定药品形成机制，既要控制药价，又要使药厂和医院有合理利润。这就要改革原有药品招投标制度和流通体制，因为这是导致药品虚高的两大因素，应增加招投标的透明度，公开决标的依据，防止暗箱操作，回归招投标的本意，让真正质优价廉的药品中标，摒弃价格畸高的药品，打击行贿受贿等不法行为，挤掉药品中的水分。另外，要减少药品流通环节，减少收费尝试药品网上直销，即药厂网上公布价格，医疗机构网上订购，然后通过现代物流，将药品送到医疗机构。或在各省市省会或大中城市设立药品批发市场，有个医疗机构采购员直接采购或网购，这就减少流通环节，避免层层加价，出现零售价几倍甚至几十倍于出厂价的现象。剔除上述不合理加价后，允许医疗机构按合理比例加价，从药品销售中获得一定的利润，体现商品流通的本来规律。药品是特殊商品，但本身就是商品，既然是商品，其流通就要遵循固有的规律，买卖价格就有差额，必然要产生利润，以补偿流通者付出的劳动。医疗机构作为流通环节的一环，一买一卖之间必然要有的利润，否则药房工作人员的价值何以体现，药房级管理部门工作人员的薪酬由谁支付？现行的制度是实行零差价，这本身就违背商品流通规律。然后规定由政府补偿医院损失，这于法无据，凭什么医院的损失要由纳税人负担。其实羊毛出在羊身上，最后都是百姓承担，何必多此一举。故应允许药品直接加价，但要限制一定比例，比如10%左右的利润率是比较合理的。这既体现医务工作者的劳动价值，又避免药品暴利，造成药品虚高，损害群众利益。
四、关于医师多点执业问题：
1、多点执业现状：医师多点执业正伴随争议在各地起航。但全国各地具体执行政策各不相同，带有浓重的地方特色，显得有点混乱，不符合公开、公平原则。
2、应该由卫计委或医学会或两部门协同制定全国统一的标准，规范多点执业。具体建议：
（1）执业地点限制：一名医师有几个执业地点较为合适？众说纷纭：允许2-3个地点执业，如甘肃省；允许行政辖区内任一地点执业，不受行政区域和医疗机构举办主体的限制如黑龙江、浙江。笔者认为，限制医师执业地点本身就存在问题，都是中华人民共和国公民，经过严格考试，定期考核，取得两证：医师资格证书和医师执业证书，该证书理应在中国境内通用，不论何时、何地，不论在医疗机构内还是医疗机构外，不论在室内还是室外，不论在私人居住地还是公共场所，医师应该都有权开展合法的诊疗活动。而现有法律规定医师只能在所注册医疗机构开展诊疗活动，超出该机构的范围，所有医疗行为均认定为非法，会触犯法律，即使该行为系救死扶伤也不例外。这就人为制造条条框框束缚住医师手脚，这也不能，那也不行，弄得医师在公共场所或交通工具上遇到生命垂危的病人不敢施救，生怕触犯法律，招来牢狱之灾，这完全违背医生救死扶伤的职业道德，责任不在医生。
（2）申请主体：即什么样的医师才被允许多点执业：有的地方未加限制，只要是已注册的医师就行，有的规定需执业医师，排除了助理执业医师，有的规定需主治医师医师，宽严不一。笔者认为应有所限制，可规定五年以上执业医师或主治及以上职称的医师。且所在第一注册地为二级（含二级）以上医疗机构。这可保证多点执业医师的水平不致过低，有助于减少医疗差错与医疗纠纷。
（3）审批机构及审批条件：部分省份要求多点执业须经原执业医院同意，并报卫计委批准，这实际操作很困难，很难获得批准，变相限制多点执业。应将审批制改为备案制，规定多点执业无需原执业机构同意，也无需卫计委审批，仅需履行备案手续，只要对照法律条文，符合条文规定即应获得准许，任何单位和个人无权反对与阻挠，增加可操作性。
（4）关于人事关系、继续教育、考核、晋升、待遇等问题。即使规定多点执业无需审批，但原执业地医疗机构仍有理由担心多点执业者会分流病人，瓜分医疗资源，影响原单位效益，故会想方设法设置障碍，阻挠多点执业。管理部门应未雨绸缪，细化规定，在关乎医师切身利益的人事关系、继续教育、考核、晋升、待遇等问题上，防止原执业医院做出过多限制，不利于多点执业。如以后不论医疗机构属公有或民营，人事档案均寄存于第一执业机构所在地人才交流中心，这有利于人才流动。规定继续教育、考核、报考上一级职称均在第一执业机构或其所在地进行，多点执业者可与原执业机构签订合同，就工作时间、待遇、福利等作出规定，以避免纠纷。
结论：
1、注册和转注册限制多，不利人才合理流动，卫生行政部门权限过大，审批过程容易滋生腐败，建议改革现行注册制度的弊端，改审批制为备案制
2、职称报考条件限制多，职称聘用限制多，建议放宽主治及主任医师报考条件，废除职数限制，维能力论，把聘用权力下放用人单位。
3、我国医生待遇差，应改革分配制度，大幅度提高医生待遇，高薪养廉。
4、全国各地关于医师多点执业具体执行政策各不相同，宽严不一，带有浓重的地方特色，不符合公开、公平原则，操作性差，应该由卫计委或医学会或两部门协同制定全国统一的标准，制度切实可行的操作流程，扫除障碍。
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作者简介：
沈镇文（1972-），男，福建诏安人，大学本科，卫生职业学院讲师，从事传染病学教学与临床工作。
论文作者:沈镇文
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/23
标签：医师论文; 多点论文; 转注论文; 职称论文; 医疗机构论文; 医生论文; 药品论文; 《航空军医》2016年第8期论文;