柳州市妇幼保健院急诊医学科 广西柳州 545000
提要：气管插管术是建立人工气道最常用、应用最广泛的技术技能，常用于急救或全麻手术。然而临床工作中插管困难的现象屡见不鲜，尤其是小儿气道生理解剖存在特殊性，更容易发生插管失败或出现并发症。本文对小儿气管插管术中的各重点环节：麻醉合理用药、选择适当大小的导管、导管插入深度的评估及导管固定的方法等研究进展作一综述。
关键词：小儿；气管；插管术；研究
气管插管术是急救及全身麻醉中最常用的技术技能之一，主要目的是为了建立人工气道、解除上呼吸道梗阻、气管内给药及进行机械通气。由于小儿气道生理解剖特点的特殊性，在气管插管操作中更容易发生插管失败或出现并发症。本文对小儿气管插管术中的各重点环节如：麻醉合理用药、选择适当大小的导管、导管插入深度的评估及导管固定的方法等研究进展综述如下。
1 气管插管术
气管插管术是一种最常用的有效建立人工气道的技术技能，也是保证上呼吸道通畅的最可靠手段之一。然而，由于患者个体差异大，医护人员技术熟练程度不同，插管困难的现象屡见不鲜。近年来国内有大量的气管插管术和手段的研究，如采用不同体位、不同途径、辅助气管插管等[1]，取得了一定的成就。
2 小儿气道生理解剖特点
小儿气道的生理解剖不同于成人，存在特殊性，因此导致了小儿气管插管术有别于成人气管插管术。对于6岁以下的小儿，尤其是婴幼儿，其喉头位置相对较高，会厌则长而硬，喉腔部位狭小且呈漏斗状，声门裂狭窄，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，环状软骨水平为喉部最狭窄处，最容易受压水肿，从而导致插管困难和出现并发症。针对小儿气道的生理解剖特性，在对小儿进行气管插管术时，应当根据不同年龄、体型等个体差异实行个体化应用，通过选择适合大小的气管插管导管和插入适当的深度，以减少并发症的发生率。
3 小儿气管插管的合理用药
气管插管术多用于非心跳呼吸骤停的患者，因此气管插管前常需要使用麻醉术。在成人气管插管术时，多使用咪达唑仑、依托咪酯或丙泊酚等行麻醉诱导。但因小儿生理机能特点及药物的代谢、适用性等不同，小儿麻醉有别于成人。在小儿气管插管麻醉前诱导方面，运用肌松剂能够为实施气管插管提供良好条件[2]。刘慧锦[3]通过研究发现顺式阿库曲铵对于肝肾功能的依赖程度低，并且不会释放组胺，对小儿血流动力学影响也非常小，能满足小儿麻醉对药物的需求。但Naveed[4]认为肌松剂可能导致过敏性休克、残留神经肌肉阻滞等不良反应，存在禁忌症。考虑到肌松药物残留对小儿麻醉后复苏时间及质量等方面影响，近年来提出了无肌松药物的麻醉术应用于小儿气管插管术，并且对急危重症患儿的抢救用药更适合。柯超群[5]等认为在氯胺酮联合瑞芬太尼、异丙酚的条件下行小儿全麻诱导气管插管可以增加气管插管的成功率，且易于维持血流动力学稳定。王俊[6]等用七氟醚分别与芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼联合应用在小儿气管插管术，结果发现，芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼与七氟醚联合应用时均可降低七氟醚的使用浓度，同时也减少了芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼的用量，因此联合用药可以减少各自单一使用时的药物剂量及浓度，减少发生不良反应或毒性反应的风险。
4 小儿气管插管导管的选择
选择合适的气管导管不仅可以节约成本，而且可以缩短患儿在插管期间无氧合通气的时间，增加麻醉用药期间的安全性。目前，易于应用于临床工作的有几种公式，第一种是运用年龄的计算公式：气管导管内径（mm）=患儿年龄（岁）/4+4.0[7]，此公式应用最为广泛，是最经典的传统公式；第二种是运用身高的计算公式：内径（mm）=2+身高（cm）/30[8]；第三种是综合多项指标的公式：内径（mm）=2.44+岁数×0.1+身高（cm）×0.02+体重（kg）×0.0166[9]。对于上述几种常用算法，Turkistani等[10]进行了研究，对比后得出结论是基于年龄的计算最为准确。而且此公式的临床易用性更佳。亦有吴玥等[11]则以气管导管内径（mm）=患儿年龄（岁）/4+3.5为公式来计算确定导管的大小，经证实应用该公式选择气管插管导管进行小儿气管插管可以提供满意的通气条件，是可行的、安全的。最近，张蓉等[12]探讨了小儿年龄与加强型气管插管内径的相关性，结果发现，公式“气管导管内径（mm）=患儿年龄（岁）/4+4.0”更适合于普通型气管插管的选择[13-15]，且该公式是在加强型气管插管问世之前制定的，仅适合2岁以上的小儿。而通过研究得出公式“气管导管内径（mm）=患儿年龄（岁）/4+2.5”更合适小儿全身麻醉中加强型气管插管的选择，从而弥补了“将原来小儿气管导管大小型号公式计算的型号，直接选小一号的导管即可”这一临床经验在指导临床工作的局限性。在临床工作中发现，该公式同样适用于2岁以前及5岁以后的小儿。
5 小儿气管插管插入深度
气管插管导管的位置影响通气效果，而且在小儿气管插管术中极易出现插管过深。如插管过深后未能及时发现和调整，不仅影响患儿通气效果，最终会导致发生严重并发症[16]。对于小儿气管插管时导管插入的深度，APLS指南[17]推荐：大于1岁的儿童，经口插管长度（cm）=年龄/2+12，经鼻插管长度（cm）=年龄/2+15。还有Lau等[18]研究得出公式：大于1岁的儿童，经口插管长度（cm）=年龄/2+13，经鼻插管长度（cm）=年龄/2+15；而1岁以下的婴儿，经口插管长度（cm）=体重/2+8，经鼻插管长度（cm）=体重/2+9。金松华[19]通过对小儿气管插管时导管插入气管适宜深度的探讨得出结论：探讨小儿气管导管插入气管适宜深度与体重间的关系比其与年龄间的关系更具有实际意义。李春华等[20]研究发现，小儿插管麻醉监护中，通过监测气道压力和呼吸系统顺应性来判断气管插入过深的方法灵敏度更高。近年来亦有通过监测呼气末二氧化碳分压来判断插管深度是否合适，并可判断导管位置是插入气管还是食管。
6 小儿气管插管导管的固定
气管插管导管的固定也是重要的环节，小儿气管插管导管通常不用气囊固定，更容易滑动。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆尤其是新生儿，其气管狭窄，短小，极难固定，若固定导管的胶布粘性不佳或被分泌物浸湿易卷曲，则极易致导管脱出。因此，小儿气管插管后良好的固定方法是气管插管成功的保证。除普通蝶形胶布固定法，防水胶布固定法外，丝绸胶布也应用于新生儿气管插管的固定[21]。丝胶布具有粘着力强、背衬强度大、抗张力强，低敏、柔软的特点，对口唇部压迫小，极少出现过敏反应[22]，所以在新生儿气管插管中有良好的固定效果。婴幼儿经口气管插管固定法[22]常用的有以下三种：（1）胶布固定法，剪取3块约4cm×1.5cm大小的胶布，再沿长轴中线剪开成“H”形，分别贴于鼻唇间靠嘴角部位、与嘴角垂直贴于口角外侧以及贴于下唇；将“H”形胶布长轴的一侧粘于皮肤，另一侧缠绕固定插管。（2）别针固定法，将长约2cm的别针与口角垂直方向从导管靠口角外侧的管壁中穿过扣牢，然后分别用3块约3cm×1cm大小的胶布粘贴固定别针及别针上下两端。（3）丝线固定法，取2块5cm×2cm的胶布，把其剪成一大一小“I”形，用丝线从“I”形胶布靠固定导管侧穿过打3-4个结，将小“I”形胶布横贴于鼻唇之间，然后将丝线从导管壁中穿过，绕导管固定打结，再将大“I”形胶布覆盖其上再将丝线绕导管1圈打结[23]。
7 结语
综上所述，小儿气管插管是全身麻醉及抢救小儿呼吸系统、神经系统等各种急危重症重要的急救技术技能之一。然而，为了提高小儿气管插管术的成功率及减少并发症的发生率，医护人员务必熟练掌握气管插管的基本技术技能并注重细节，能综合患儿的实际情况加以评估来选择合适的麻醉用药、气管导管大小，并能准确计算插入气管的深度以及选择有效的固定方法等。只有准确的评估、充分的准备、合理的用药、熟练的操作，才能精益求精。这些都需要通过在临床实践工作中不断探索和改进，以求做得更到位，更有效。
参考文献：
[1]唐冬娥.急诊气管插管术的进展[J].临床护理杂志，2008，22（8）：60-62.
[2]宁焕. 小儿气管插管麻醉术的临床研究进展[J].当代医学，2015，21（9）：8-9.
[3]刘锦慧. 不同剂量顺式阿曲库铵在小儿麻醉中肌松效果的比较[J].医学信息，2011，4（5）：152-153.
[4]Naveed Muhammad，Mohammad Saeed. Muscle Relaxant and Sedative-Hy Pnotic Activeties of Extract of Viola in Anirral Mode is Supported by its Isolated Compound，4-Hydroxy Coumarin [J].Journal of Chemistry，2013，7（2）：145-146.
[5]柯超群，李丽萌.氯胺酮复合瑞芬太尼和异丙酚在小儿气管插管中的应用效果[J].福建医药杂志，2011，33（2）：117-119.
[6]王俊，李勇. 七氟醚分别与芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼联合应用在小儿气管插管的临床研究新进展[J].山西医药杂志，2014，43（18）：2157-2158.
[7]庄心良，曾因明，陈伯銮，等. 现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003，1424-1427.
[8]Wang T K，Wu R S，Chen C，et al. Endotracheal tube size selection guidelines for Chinese children：prospective study of 533 cases[J].J Formos Med Assoc，1997，96（5）：325-329.
[9]Eck J B，De Lisle Dear G，Phillips-Bute B G，et al. Prediction of tracheal tube size in children using multiple variables[J].Paediatr Anaesth，2002，12（6）：495-498.
[10]Turkistani A，Abdullah K M，Delvi B，et al. The best fit endotracheal tube in children-comparison of four formulae [J].Middle East J Anestesiol，2009，20（3）：383-387.
[11]吴玥，程戊春，韩苗华. 较细气管导管用于小儿气管插管的可行性与安全性观察[J].皖南医学院学报，2011，30（2）：155-157.
[12]张蓉，赵泽宇，黄建盛，等.小儿年龄与加强型气管插管内径的相关性[J].四川医学，2015，36（9）：1237-1240.
[13]候俊，石波，杨和青，等.小儿气管插管时七氟醚合适临床浓度的研究[J].四川医学，2011，32（2）：182-183.
[14]曲东，任晓旭，郭琳瑛，等. 机械通气患儿气管导管内生物膜形成与呼吸机相关性肺炎的关系[J].中国小儿急救医学，2015，22（4）：237-240.
[15]疏树华，方才，陈昆洲. 撑喉镜下CO2激光治疗小儿喉乳头状瘤的麻醉管理[J].中华麻醉学杂志，2008，28（8）：734-736.
[16]Absolom M，Roberts R，Bahlmann U B，et al.The use of impedance respirometry to confirm tracheal intubation in children[J]. Anaesthesia，2006，61（12）：1145-1148.
[17]Advanced Life Support Group. Advanced paediatric life support：the practical approach[M]. 3rd ed.London：BMJ Books，2001.
[18]Lan N，Playfor S D，Rashid A，et al.New formulae for predicting tracheal tube length[J].Paediatr Anaesth，2006，16（12）：1238-1243.
[19]金松华. 小儿气管插管时导管插入气管适宜深度探讨[J].临床儿科杂志，2004，22（1）：56-57.
[20]李春华，陈锡明. 小儿气管插管过深评价指标的比较[J].上海医学，2011，34（6）：438-440.
[21]陈冰，何清桂. 丝绸胶布用于新生儿经口气管插管固定[J].护理学杂志，2010，25（19）：37.
[22]姜荣格，王璐，唐曼. 经口气管插管固定方法的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（74）：24-25.
[23]王建凤，孙凌灵.气管插管固定方法现状与展望[J].护理实践与研究，2008，5（3）：10-12.
论文作者:谭云鹤
论文发表刊物:《健康世界》2017年22期
论文发表时间:2017/12/27
标签：气管论文; 小儿论文; 导管论文; 胶布论文; 芬太尼论文; 公式论文; 内径论文; 《健康世界》2017年22期论文;