关键词：COVID-19；康复隔离医学观察；样本采集；临床实践
Abstract：objective: In order to improve the quality of sample collection and work efficiency as well as improve the satisfaction of COVID-19 rehabilitation observer, reduce the consumption of protective equipment and reduce the incidence of nosocomial infection, our hospital set up a sample collection team to undertake the task of collecting all samples in the isolation area. Method: A sample collection team composed of 13 nurses and 2 guidance experts was established. They have passed the training of knowledge of infectious diseases and nosocomial infection management and COVID-19 guideline for diagnosis and treatment operation specification for collecting throat swab and anal swab. Carry out the clinical work on March 2 after formulating the standard operation procedure. Result: From February 26 to March 31,2020, a total of 1369 blood samples of nasopharynx swab and anal swab were collected (609 nasopharynx swabs,599 anal swabs and 161 blood samples).Comparing the before sampling group and after sampling groups (before March 1 and after March 2), the positive rates of the samples were 2.44% and 7.39% respectively as well as Anal swab 0% and 2.3%. The positive rate of total samples was 1.3% and 4.86%. The results showed that the positive rate of the sampling team was much higher than that of the nurses in the area; The defects and errors rate of the two groups were 2.6% and 0.7% respectively. The results showed that the nurse group was higher than the sampling group. There were no adverse events of sample omission, sample leakage, sample quality disqualification and sample loss in both groups; We also compared the consumption of two groups of protective equipment, P 0.0005, which possess Significant statistical significance. No members of the sampling team were infected. The overall satisfaction of the observers during their stay is 97%. Conclusion: The application of the mode of setting up a sampling team to collect centralized samples did a good job in centralized isolation and observation area after discharge, which is clinically valuable.
Key words: COVID-19; Rehabilitation isolation medical observation; Sample collection; Clinical practice
2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎疫情[1]，2020年2月 11 日，世界卫生组织将“新型冠状病毒肺炎”命名为 Corona Virus Disease 2019（COVID-19），2 月 21 日，国家卫健委发布《关于修订新型冠状病毒肺炎英文命名事宜的通知》，决定将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为“COVID-19”，与世界卫生组织命名保持一致[2]。深圳市第三人民医院作为深圳市唯一一家传染病定点收治医院，在2020年1月10日确诊了本市首例COVID-19病例，截止3月31日，本市共确诊COVID-19 451例，治愈417例[3]。为进一步加强新冠肺炎确诊病例出院后的管理，2020年2月20日深圳市卫健委指定我院作为新冠肺炎确诊病例出院后的集中隔离医院，自 2020 年 2 月 22 日开始接收深圳市第三人民医院出院的新冠肺炎确诊病例[4]。截止到3月31日我院共接收COVID-19出院后的康复隔离医学观察（下简称康观）人员277人次；全部人员单人单间隔离，开放病区9个；按照国家相关诊疗规范及文件精神要求对康观者定期采取样本送检，隔离满14天、全部检测结果阴性给予解除隔离[5]。由于每个康观者必须在出院后相应天数接受2-4次（3月16日之前2次、之后为4次）咽拭子、肛拭子、血液等相关项目检测，样本采集成为隔离观察区护理人员最重要的工作之一。从最早有需要采样的2月26日起，我院遵循分病区管理模式，按一般病区管理模式，由各病区当班护士完成本病区的样本采集任务，运行数天，发现存在如下问题：（1）因为定点收住任务紧急，从接受任务到康观者入住仅有一天准备时间，每个当值护士均需承担采样任务，加大了她们的心理负担、职业暴露风险；（2）采样操作的同质化及采样质量难以保证；（3）该病毒的传染性强且存在许多未知，如不规范地采集，样本就是一个移动的传染源，容易导致院内交叉感染；（4）样本种类、数量及采样排期等比较复杂，易出现错漏；（5）防护用品消耗增加；（6）工作效率不高。护理人力资源作为最关键、最具有能动性的护理资源之一，合理的配置和利用情况直接影响到护理质量[6]。针对上述情况护理部组织调研、讨论，打破常规病区管理模式，组建样本采集队，负责全部样本的采集工作，我院9个隔离病区的污染区联通管理的模式为便利队员跨病区采样奠定了工作基础。此项工作自3月2日至3月31日，运行一月，收效良好，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1护理部从45岁以下的护理人员中筛选出有较强的工作责任心、能吃苦耐劳、具有奉献精神、工作态度严谨且身体素质良好的1名护士长及12名护理骨干组成样本采集队，护士长任组长。其中男性1人，女性12人；年龄最大45岁，最小22岁，平均年龄32.5岁；职称：副主任护师1人，主管护师2人，护师8人，护士2人；学历：均为本科；全体成员之前均无鼻咽拭子和肛拭子采集的临床实操经历。
1.1.2聘请耳鼻喉科及公卫医师各1人作为专业指导。
1.1.3全部人员核酸检测结果阴性。
1.2 方法
1.2.1 培训
1.2.1.1 抗疫预备队完成的培训：医院感染管理、传染病及COVID-19相关理论知识，防护服的穿脱及防护用具的使用，咽/肛拭子采集方法等；理论培训以网络问卷的形式考核，要求80分达标；操作一对一考试，85分达标。
1.2.1.2专项培训：耳鼻喉科医师以理论结合真人演示形式讲解鼻咽、口咽部的解剖结构及特点，采样可能发生的不良后果及意外的处理；公卫医师培训生物安全相关专业知识及样本转运注意事项；市、区疾控中心专业人员现场示范、指导采样操作；队员间相互实操练习考核合格。
1.2.1.3 应急培训及模拟演练：职业暴露紧急处理、鼻腔拭子折断应急处理等。
1.2.2建立标准操作流程
1.2.2.1参考《COVID-19防控方案（第五版）》附件4《COVID-19实验室检测技术指南》中样本采集要求制定了咽拭子、肛拭子及血样本等采集流程。
1.2.2.2信息核对流程:数据组将需要采样隔离人员信息与采样队长进行双人核对→采样队长按名单信息制定表格→打印采样标签→采样队长与白班护士双人核对表格信息和标签无误→备物（粘贴采样管和备棉拭子）
1.2.3 实施
1.2.3.1 人员安排： 队员分为6组，每2人一组（按能力、资历均衡搭配），根据每日样本采集量酌情安排1-2组人员进入隔离区采样；每组第一次操作、幼儿、有特殊情况隔离观察人员等采样，均有耳鼻喉医师随同现场指导、把关。
1.2.3.2 防控要求：（1）三级防护 采样队员进入隔离病区戴圆帽、 N95口罩、穿防护服、戴双层乳胶外科手套、戴护目镜、防护面屏 、穿靴套、鞋套[7]；（2）医院院感督导队视屏实时督导穿脱防护服；（3）采样队员每日填写健康检查报告；（4）每周一次行鼻咽拭子核酸检测。
1.2.3.3 准备：队员携带前一天下午准备好的采样用物进入隔离区，不同康观者采样物品分开放置，进入每个康观病房采样仅携带对应康观者信息的采样物品，以避免错误及减少污染的发生。
1.2.3.4 标本采集：（1）呼吸道标本 a、口咽拭子；被采集人员取坐位，头部微仰，嘴张大，并发“啊”音，露出双侧扁桃体，将拭子越过舌根，在被采集者两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3次，将拭子头浸入含2~3ml病毒保存液的管中，尾部弃去，旋紧管盖。b、鼻咽拭子；被采集人取坐位，采集人员一手轻扶被采集人员的头部，一手执拭子，拭子贴鼻孔进入，沿下鼻道的底部向后缓缓深入，由于鼻道呈弧形，不可用力过猛，避免发生外伤出血。待拭子顶端到达鼻咽腔后壁时，有阻挡感，轻轻旋转拭子3周，并停留10~15秒钟后缓缓取出拭子，将拭子头浸入含2~3ml的病毒保存液的管中，尾部弃去，旋紧管盖[8]。（2）肛拭子；用消毒棉拭子轻轻插入肛门5cm，再轻轻旋转拔出，立即放入含有2~3ml病毒保存液的管中，弃去尾部，旋紧管盖。（3）血样本：按照护理操作规范执行静脉采血。采集好的样本放入密封袋→密封罐→运送箱→转运；密封袋、密封罐及运送箱外表面均需要用75%酒精喷洒消毒2遍；不同的样本分别放置。医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》［9］和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》［10］处理。
2 结果
自2月22日至3月31日，我院共收治COVID-19出院后康观者277人次，采集样本1369份（尿、便标本未计），其中咽拭子609、肛拭子599、血液样本161。对比组建采样队前后两组采样样本阳性率分别为咽拭子2.44%、7.39%，肛拭子0、2.3%，总样本1.3%、4.86%，提示采样队采样阳性率远远高于病区护士组；两组采样发生缺陷、错误比较分别为2.60%、0.7%，提示病区护士组远远高于采样组；两组均未发生采样遗漏、样本泄漏、样本质量不合格及样本丢失等不良事件。同时也对两组防护用品的消耗量进行了对比，数据采用spss17.0进行统计分析，并分别用χ2检验及t检验进行统计学分析，P 0.0005，具有极显著统计学意义。采样队成员零感染。康观人员入住期间整体满意度97%。
.png)
3 讨论
我院是深圳市唯一一家接收COVID-19治愈出院后康复隔离医学观察的定点医院，对于他们的管理模式也在摸索、探讨中。由于接受任务紧急、康观者入住人数增长快（每日入住数人至数十人不等），10天时间即开放9个病区，最多同期有170余人；康观人员采样日期是以出院后的固定天数计算（第7、14天或第0、3、7、14天），除最初几天外，每天都有不同人员初次采样、再次采样的重叠；所有人员分住不同病区；样本量大且多类，有咽拭子、肛拭子、血标本、尿标本、大便标本；隔离观察对象本身情况复杂，年龄从11M-86Y，部分伴有基础疾病；出院后隔离观察人员经过住院期间比较长时间的隔离、治疗、多次采样，本身存在一定的焦虑及对采样的抵触情绪；鼻咽试子、肛拭子采集非护理常见操作，大部分护理人员操作熟练度不够等因素大大增加了采样工作的复杂性和难度。采样队工作模式的推行很好地解决了上述问题，在保证样本高质量、降低院感风险、提升康观者满意度的同时也大大强化了队员的院感观念及意识，增强了他们的职业自豪感，连续工作一月，无1人有畏惧、退宿情绪，出色地完成了任务。组建采样队的工作模式在COVID-19出院后集中隔离观察区的运用卓有成效，有临床推广价值。
目前国内疫情虽已取得了阶段性胜利，但境外疫情呈爆发态势，人们对新型冠状病毒的来源、传染性、传播途径、诊疗、护理尚处于逐渐发现和不断认识阶段［11］。境外疫情是否会引致国内疫情的二次爆发，国内部分知名学者持保留态度，据报道，李兰娟院士就曾点名深圳“有极大几率成为下一个境外输入城市”，为了防范疫情的“死灰复燃”，确保抗击疫情攻坚战的最后胜利，我们一定要继续坚守、毫不松懈，将疫情防控工作纳入常态化管理。
参考文献：
[1] 国家卫生健康委员会办公厅.国家中医药管理局办公室《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》国卫医办函[2020]184号
[2] Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and corona virus disease-2019 (COVID-19): the epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents 2020: 105924.
[3] 深圳市卫生健康委员会“关于指定深圳市萨米医疗中心为新冠肺炎确诊病例出院后集中隔离医院的通知”
[4] 市卫生监督局.2020年4月1日深圳市新冠肺炎疫情情况[EB/OL].(2020-04-01).http://wjw.sz.gov.cn/wsjd/home_2019/zwxxgk/tzgg/202004/t20200401_19145156.htm.
[5] 广东省新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部办公室医疗救治组“广东省新冠肺炎防控指挥班医疗救助组关于进一步做好出院患者监测工作的通知”粤卫医函[2020]44号
[6] Lowe LD, Hummel FI. Disaster Readiness for Nurses in the Workplace: Preparing for the Zombie Apocalypse [ J ]. Workplace Health Safety, 2014, 62 (5):207 -213. DOI:10. 1177/216507991406200505.
[7] 中华医学会检验医学分会. 新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测专家共识 [J] .?中华医学杂志,2020,100( 00 ): E003-E003. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0003
[8]《COVID-19防控方案（第五版）》附件4《COVID-19实验室检测技术指南》
[9] 中华人民共和国卫生部.医疗废物管理条例[S].2003．
[10] 中华人民共和国卫生部.医疗卫生机构医疗废物管理办法[S].2003.
[11] 尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M]. 4版.北京:人民卫生出版社,2014:10071010.
论文作者:黄志华1 ，李秋明2，姜宇3，李立荣4
论文发表刊物:《护理前沿》2020年4期
论文发表时间:2020/5/7