成都温江区人民医院外二科 四川 成都 611130
【摘要】目的：探讨椎体成形术之后患者疼痛得以缓解的主要因素及对策。方法：选取2012年2月至2015年2月来我院进行治疗的老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者50例，对其行椎体成形术。根据患者术中骨水泥使用量将患者分为小剂量组和常规剂量组，根据患者术后椎体高度恢复值分为A组（<5mm）和B组（>5mm），根据患者术后骨水泥相对于骨折部位位置分为1组（未扩散）、2组（扩散）和3组（渗漏）。对患者手术前和术后1个月腰背疼痛情况进行分析；比较不同分组患者疼痛缓解情况。结果：手术后患者腰背疼痛情况较治疗前显著缓解，但常规剂量组患者术后疼痛得分显著低于小剂量组患者（P<0.05），同时A组和B组术后疼痛情况没有显著差异（P>0.05），1组、2组和3组之间也没有显著差异（P>0.05）。结论：椎体形成术对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者疼痛有显著的缓解效果，其止疼机制可能与脊椎解剖结构的恢复、微小结构的稳定和骨水泥自身特点有关。
【关键词】椎体成形术、疼痛缓解、骨质疏松、压缩性骨折
Analysis and Countermeasures of the main factors of pain relief after vertebroplasty
Chen An’gang,Zeng Benqiang,Yang Yong,Song Xiaoqiang,Hu Bing,Li Xing
（Chengdu two people's Hospital, Wenjiang District, Sichuan, China, 611130）
【Abstract】 Objective: To explore the main factors and Countermeasures of pain relief after vertebroplasty. Methods: 50 cases of osteoporotic vertebral compression fractures treated in our hospital from February 2012 to February 2015 were selected. They were treated with vertebroplasty. The patients were divided into low dose group and conventional dose group according to the bone cement usage. The patients were divided into A group (<5mm) and B group (>5mm) according to the recovery of postoperative vertebral height. The patients were divided into group one (no diffusion)、group two (diffusion) and group three (leakage) according to the position of the fracture site and the bone cement. The back pain of the patients before operation and a month after operation were analyzed. The pain relief in different groups of patients was compared.Results: After the operation, the patients with back pain were significantly relieved. However, the scores of postoperative pain in the conventional dose group were significantly lower than those in the low-dose group (P<0.05). There was no significant difference between the A group and the B group in postoperative pain (P>0.05), and there was no significant difference between the group one, group two and group three (P>0.05).Conclusion: The effect of vertebroplasty on osteoporotic vertebral compression fractures is significant. Its mechanism may be related to the recovery of the anatomical structure of the spine, the stability of the micro structure and the characteristics of bone cement.
【Keywords】: Vertebroplasty, pain relief, osteoporosis, compression fracture
骨质疏松是一种老年人的多发疾病，其主要特征是骨组织结构退行性病变和骨量降低。由于骨质结构的改变，导致骨脆性加大，因此老年骨质疏松患者比普通老年人更容易出现骨折[1]。骨质疏松性椎体压缩性骨折就是其中一种。罹患这类疾病的患者过去往往并没有骨折外伤史，当骨质疏松性椎体压缩性骨折出现时，患者会出现进行性背部弯曲，导致身长变短，影响日常生活[2]。椎体成形术是目前治疗这类病变有效方法，椎体成形术不仅术后并发症低，且可以有效缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的疼痛感，治疗效果好，受到广大患者和医务工作者的青睐[3]。但是，目前对于椎体成形术缓解疼痛的具体机制还没有统一的认识。对于椎体成形术的研究多集中在对骨水泥的毒理效应和热效应上[4~5]。为了探究椎体成形术对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者疼痛缓解的可能机制，本研究将受试者按照术中各项指标的差异分为了三种类型，分别探究其术后疼痛改善情况，并进行了比较。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本研究采用前瞻性研究模式，选取2012年2月至2015年2月来我院进行治疗的老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者作为研究对象，按照纳入标准和排除标准选择其中50例。其中患者男性28例，女性22例，年龄58~76岁，平均年龄（68.45±2.25）岁，其中新鲜骨折患者31例，陈旧骨折患者19例，单一骨折患者24例，多发骨折患者26例。
本研究获得了我院医学伦理委员会的批准，所有患者均对研究内容知情同意并签署了知情同意书。
本研究采用的纳入标准如下：①入选患者符合以下症状：经影像学检查有显著骨质疏松症且椎体有压缩性骨折、腰背或臀部疼痛、弯腰或伸展背部时疼痛感加剧。均确诊为老年骨质疏松性椎体压缩性骨折；②患者神智清晰，固定居所位于本院附近，可以配合完成所有治疗和术后随访；③对本研究中使用的所有药用制品无过敏反应。本研究采用的排除标准如下：①存在慢性精神病患者；②还存在恶性肿瘤或其他累及心肝肺肾主要脏器的疾病；③影像学检查患者不存在骨质疏松；④影像学检查显示压缩椎体的后缘存在明显破裂。
1.2 方法
所有患者均接受同一组外科医生的手术治疗，所有手术步骤均按照标准操作要求进行。所有患者均接受经后路胸椎椎弓根进入椎体的成形术[6]。具体操作过程如下：
术前首先对患者患部进行CT检查，对患者骨折情况进行检查，确认患者骨折椎体不存在后缘破裂的情况。
术中患者均取俯卧位，对患者进行全身麻醉后采用X光机进行透视定位，确认患者骨折椎体位置。将针头刺并同时在X光机引导下通过椎弓根入路，保持穿刺针和椎体矢状面之间的夹角在20°左右。X光机引导下将导针打入椎体直到椎体后缘，而后沿导针打入套筒，撤出导针。采用平头钻将椎体前1/3处的通道扩大，方便骨隧道的清理，沿套筒置入球囊，采用碘海醇打压扩张球囊以扩充椎体，恢复椎体压缩部位。当球囊压力达上限或压缩部位恢复良好后停止，保持此状态约5分钟，充分复位压缩的椎体，此后取出套筒。将预先调制好的刚好呈现拉丝状态的骨水泥灌入椎体，在X光机的透视下当骨水泥刚好弥散到达椎体后缘时停止加入，记录每个患者的骨水泥使用量。待骨水泥凝固后采用辅料闭合伤口。
术后首天静脉滴注抗生素以防感染，患者需卧床静养2~3日。嘱咐患者尽早开始对日常行动的恢复，不可进行负重活动。术后7日到远复诊，并进行腰背相关肌肉的功能恢复锻炼。
1.3 观察指标
根据患者围术期指标对所有患者进行分组：1、根据患者术中骨水泥使用量将患者分为小剂量组（1~2.5mL）和常规剂量组（2.5~5mL），其中，小剂量组患者17例，常规剂量组患者33例。2、根据患者术后椎体高度恢复值分为A组（<5mm）和B组（>5mm），其中，A组患者29例，B组患者21例。3、根据患者术后骨水泥相对于骨折部位位置分为1组（骨水泥未扩散）、2组（骨水泥扩散）和3组（骨水泥渗漏到椎间隙）。其中，1组患者9例，2组患者34例，3组患者7例。所有患者骨水泥相对于骨折部位位置的判断由2位相同的医师根据患者术后1周复诊时的影像学检查结果来确定。若2人意见不一致则由第3位医师确定分组。
评估所有患者手术前和术后1个月患者腰部和背部疼痛情况，评估方式：采用视觉模拟疼痛（visual analogue scale，VAS）评分评价患者不同时间点疼痛情况[7]。
1.4 统计学分析
本研究中数据的统计学分析使用SPSS20.0统计学软件，计量资料用（ ±s）表示，计量资料的统计学分析使用t检验和F检验， P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1剂量组患者腰背疼痛情况
不同骨水泥用量患者手术前和术后1个月的VAS评分结果如表1所示。统计学分析发现，手术后患者腰背疼痛情况较治疗前显著缓解，但常规剂量组患者术后疼痛得分显著低于小剂量组患者（P<0.05）。
2.3骨水泥位置组患者腰背疼痛情况
不同骨水泥位置患者手术前和术后1个月的VAS评分结果如表1所示。统计学分析发现，手术后患者腰背疼痛情况较治疗前显著缓解，且不同骨水泥位置的患者之间术后疼痛情况没有显著差异（P<0.05）。
3 讨论
随着人口老龄化的日益加剧，骨质疏松和与其相关的椎体压缩性骨折的发病率也在逐年增加[8]。椎体成形术的出现，成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效手段。椎体成形术操作简易、安全低创，尤其是术后高效的疼痛缓解效果，受到患者和医务人员的青睐[9]。椎体成形术对疼痛缓解的机制一直存在多种观点和假说。在本研究中，为了揭示其可能的止疼机制，受试者根据三种指标进行了三种分组。结果显示，手术的止痛效果与术中骨水泥的使用量有一定关联，而与椎体高度的恢复情况和骨水泥相对于骨折椎体的位置没有关系。
想要探究疼痛得以缓解的原因，就需要对疼痛出现的原因加以了解。疼痛的出现是由于分布全身的神经末梢由于内外环境的改变而受到相应的刺激，从而产生了疼痛感受[10]。脊柱是机体重要部位，对于负重传导和保护脊髓有着重要的作用。骨质疏松性椎体压缩性骨折造成疼痛和术后得以缓解的原因应该从以下三个方面加以理解：宏观角度、微观结构和椎体形成术的治疗特点。
从宏观上来讲，在健康且解剖结构正常的机体中，各个椎体之间相互连接，形成自然的最舒适的生理曲度，这种连接可以保证椎体在一定范围内灵活运动，且椎体与脊椎周围的肌群组成一个有机且平衡的整体，这种平衡状态对于力学稳定十分重要。当骨折发生时，脊柱的前柱因在压力下出现变形，打破了这种力学稳定，使得脊柱后方的肌群需要承受更大的负荷，从而导致了患者背部、腰部、臀部和髋部的不适和患者主观的疼痛感[11]。同时，椎体受垂直压力的作用，导致黄韧带出现松弛，椎间盘受压膨出，椎管变窄，这也是导致患者感到疼痛的主要原因。在椎体成形术中，置入球囊对椎管进行扩张，然后再加入骨水泥帮助椎体复位，理论上讲，骨水泥加入量越多，对椎体复位的效果越好，越容易帮助脊椎恢复到力学稳定状态，因此疼痛缓解效果也就更好[12]。
从微观结构来看，疼痛的出现是由于遍布全身的神经末梢受到刺激导致。当骨质疏松性椎体压缩性骨折出现时，失去生理作用的椎体组织在机体内将会导致一系列的炎性反应，导致很多炎性因子和炎症介质的生成和分泌[13-14]。这些炎性因子和炎症介质将会刺激神经末梢，导致疼痛感的出现。此外，椎体内部淤积的组织液和血液还将导致椎体内压力升高，高压也将引起疼痛[15-16]。椎体形成术通过后路胸椎椎弓根进入椎体，在入路时其实建立了一条减压的通道，本来淤积在椎体内部的组织液和血液可以顺着这条通道排出，缓解了椎体内部高压，因此疼痛感也相应减轻。骨水泥的注入一方面可以起到支撑、稳定和复位的作用，另一方面也有固定微小结构的作用，使得神经末梢受到的刺激减少，从而缓解了疼痛[17-18]。
再谈到椎体形成术的治疗特点时，就需要提到在该术式中必不可少的骨水泥的特点。骨水泥是一种聚甲基丙烯酸，属于有机溶剂，它在凝固过程中会产生大量的热量，使其本身的温度升到50~90℃的范围内。一方面，这种高温会导致骨水泥周围的组织和神经末梢受热坏死，另一方面，骨水泥具有很强的粘性，会导致其周围组织的血供被阻断，这也导致神经末梢缺血性坏死。骨水泥本身的毒性作用也将使与其接触的神经末梢失活。骨水泥的这三种作用都会使骨折部位神经末梢失去痛觉感受和传导的作用，从而达到了缓解疼痛的目的[19-20]。本研究的结果还显示，最终骨水泥的准确定位并不会影响其对疼痛的缓解效果。不论骨水泥是否扩散和渗漏，患者术后疼痛缓解情况都相似，由此说明骨水泥的精确定位没有那么重要。
综上所述，椎体形成术对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者疼痛有显著的缓解效果，其止疼机制可能与脊椎解剖结构的回复、微小结构的稳定和骨水泥自身特点有关。
【参考文献】
[1]Cosman F,de Beur SJ,LeBoff MS,et al.Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.Osteoporos Int.2014;25(10):2359-2381.
[2]Health Quality Ontario.Vertebral Augmentation Involving Vertebroplasty or Kyphoplasty for Cancer-Related Vertebral Compression Fractures:A Systematic Review.Ont Health Technol Assess Ser.2016;16(11):1-202.
[3]朱林,励宁,祝剑虹,等.椎体成形术在脊柱神经外科中的应用[J].中华神经外科杂志,2016,32(8):815-819.
[4]桑林朝,康乐,黄晨,等.椎体成形术临床应用1080例[J].中华创伤杂志,2014,30(11):1117-1121.
[5]高守达,齐向北,李军科,等.防腐标本椎体成形术与椎体后凸成形术骨水泥渗漏及其相关因素的研究[J].中华实验外科杂志,2015,32(1):123-125.
[6]李建哲,贾全章.经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折102例[J].中国老年学杂志,2013,33(13):3235-3236.
[7]高万露,汪小海.患者术后实施视觉模拟疼痛评分其拒绝率影响因素的分析[J].医学研究杂志,2014,43(3):78-80.
[8]Alexandru D,So W.Evaluation and Management of Vertebral Compression Fractures.Perm J.2012;16(4):46-51.
[9]Wu C-L,Wu J-C,Huang W-C,et al.The Risk of Stroke after Percutaneous Vertebroplasty for Osteoporosis:A Population-Based Cohort Study.PLoS ONE.2012;7(1):e31405.
[10]朱世卿,钟传礼,程永生,等.高黏度骨水泥经皮椎体成形术对绝经骨质疏松压缩骨折的疗效评价[J].临床与病理杂志,2016,36(9):1297-1303.
[11]张相伟,孙建民,崔新刚,等.骨质疏松椎体压缩性骨折患者脊柱矢状面的失平衡[J].中国组织工程研究,2014,12(26):4224-4228.
[12]吉浩宇.椎板减压联合椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折并脊髓压迫的临床效果[J].实用临床医药杂志,2014,18(23):96-97.
[13]肖清明,邵阳,朱国华,等.后路椎弓根螺钉内固定结合椎体成形术治疗中老年胸腰椎爆裂性骨折30例[J].湖南中医药大学学报,2016,36(11):76-79.
[14]李军,吴家昌,蒋勇,等.椎体成形术与椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折疗效的Meta分析[J].中国矫形外科杂志,2014,22(8):696-700.
[15]卢小兵,孟祥翔.骨水泥和纳米骨浆强化椎弓根螺钉植入固定骨质疏松椎体的生物力学特点[J].中国组织工程研究,2015,19(52):8396-8400.
[16]魏欣,钟立明,游箭,等.基层医院开展椎体成形术的技术操作及风险控制[J].实用放射学杂志,2016,32(1):90-94.
[17]杜容娇.综合护理干预对骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者疼痛症状与生活质量的影响研究[J].临床与病理杂志,2015,35(6):1113-1116.
[18]高速,葛胜辉,权正学,等.经伤椎椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术治疗重度胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中华创伤杂志,2016,32(9):777-782.
[19]钟远鸣,苏之盟,覃海飚,等.椎体成形术骨水泥弥散情况对再发骨折的影响[J].重庆医学,2016,45(6):752-755,759.
[20]王清泽,王相利,张金锋,等.椎体成形术与非手术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折安全性的Meta分析[J].脊柱外科杂志,2016,14(5):306-311.
论文作者:陈安刚 曾本强 杨勇 宋小强 胡兵 李想
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/6/27
标签：患者论文; 椎体论文; 疼痛论文; 水泥论文; 术后论文; 骨质疏松论文; 成形术论文; 《医师在线》2017年5月上第9期论文;