江苏省太仓市第一人民医院 内分泌科 江苏苏州 215400
【摘 要】目的：探讨我院糖尿病足患者致病菌分布及其耐药性特点。方法：回顾性分析我院43例糖尿病足患者的临床资料，对其致病菌分布及药敏结果进行分析。结果：23例取得分泌物标本患者细菌培养均为阳性，其中6份（26.09%）标本培养出2种致病菌。未做细菌培养及药敏试验的患者为病情较轻（0 ~1 级）。其中革兰阴性菌略高于阳性菌，革兰阴性菌16例（55%）），以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌为主，对头孢曲松、头孢西丁、阿米卡星、氨曲南、青霉素/酶抑制剂、亚胺培南敏感率较高，对头孢噻圬、庆大霉素、阿莫西林/克拉维酸钾耐药率较高。革兰阳性菌13例（45%）），以葡萄球菌属、链球菌属为主，对头孢西丁、多西环素、米诺环素、呋喃妥因比较敏感，对红霉素、克林霉素、喹诺酮类耐药率较高，但未见对万古霉素、替考拉宁、亚胺培南耐药菌株。未培养出真菌感染。结论：糖尿病足患者致病菌分布广泛，经验用药选择广谱抗生素，病原学检测和药敏可为抗感染治疗提供精准依据。
【关键词】糖尿病足；感染；病原菌；抗生素
Distribution and antibiotic resistance of pathogens in diabetic foot infection patients
ZHAO Rui-e，ZHU Feng-lan，LI Li
Department of Endocrinology，The 1st Hospital of Taicang City，Jiangsu 215400，P.R.China
ABSTRACT Objective：To explore the distribution and antibiotic resistance of pathogens in diabetic foot infection patients.Methods：A retrospective study was conducted on the distribution and antibiotic resistance of pathogens in 43 patients with diabetic foot ulcer.Results：A total of 23 strains of pathogens were isolated from 23 patients，and six specimen（26.09%）were confirmed to be composite infection.Patients without specimens were Wagner Grade 0~1 or had no discharge.Sixteen（55%）Gram-negative bacteria with majority of enterobacteria and Klebsiella oxytoca were sensitive to Ceftriaxone，Cefoxitin，Amikacin，Aztreonam，Penicillin/β - lactamases inhibitor，Imipenem and resistant to Ceftizoxime，Gentamicin，Amoxicillin/clavulanate potassium.Thirteen（45%）Gram-positive bacteria with majority of Staphylococcus floras and Streptococcus were sensitive to Cefoxitin，Minocycline，Nitrofurantoin，Vancomycin，Teicoplanin，Imipenem and resistant to Erythromycin，Clindamycin，Quinolones.There was no fungus infection. Conclusion：The pathogens in diabetic foot infection were distributed extensively and broad-spectrum antibiotic was suggested by experience，pathogenic identification and susceptibility test can be accurate intervention.
Key words：Diabetic foot infection，Ulcer，Pathogen，Antibiotic susceptibility
糖尿病足是糖尿病患者的常见并发症，由于糖尿病患者长期处于代谢和内分泌的紊乱状态，免疫功能低下，易于发生感染，严重时需要截肢，死亡率较高[1]。因而，糖尿病足感染的早期诊断和抗感染治疗非常重要，但是糖尿病足感染的致病菌种类繁多，耐药性常见，给临床上抗生素的选择带来很大困惑，而且不同地区致病菌谱和药敏试验结果差异较大[2-4]，基于病原学检测和药敏试验的个体化精准给药方案有利于糖尿病足感染的治疗。我们回顾性分析我院2013年3月-2016年4月需要住院治疗的43例糖尿病足患者的临床资料，对其足部分泌物致病菌分布及其药敏鉴定情况进行分析，为临床治疗糖尿病足感染时抗生素选择提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料：我院内分泌科2013年3月-2016年4月需要住院治疗的43例糖尿病足患者，其中男性27例（62.80%），女性16例（37.2%）；年龄最小40岁，最大94岁，平均（67.74±11.90）岁。
1.2 糖尿病相关指标：入组患者均符合世界卫生组织糖尿病诊断标准。患糖尿病病程1-30年，平均（11.65±7.18）年。糖化血红蛋白（6.10-13.90）%，平均（10.09±1.87）%。空腹血糖10.2-19.3mmol/L，平均（14.64±2.68）mmol/L。糖尿病足病程1周-6个月，足部溃疡的严重程度按Wagner分级法[5]进行，其中0级6例，1级14例，2级11例，3级8例，4级3例，5级1例。
1.3糖尿病并发症及合并症情况：并发症包括肾脏病变21例，视网膜病变29例，周围神经病变34例，周围血管病变39例。糖尿病合并高血压病32例，合并高脂血症14例，合并冠心病等心血管病7例，合并脑梗塞等脑血管病10例。
1.4 分泌物致病菌培养
1.4.1 标本采集：23例存在足部明显溃疡的患者在清创前或者使用抗生素前沾取溃疡区域深部分泌物，无菌试管封装后1小时内送微生物检验室，每个患者采集一次标本培养。
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1.4.2 细菌分离培养及鉴定：将所采集的标本种植于血琼脂板，35oC-37 oC培养箱培养24小时，采用全自动微生物鉴定及药敏分析系统（VITEK 2 Compact，梅里埃公司）及配套试剂进行细菌鉴定及药敏分析，手工鉴定参照《全国临床检验操作规程》（第四版）进行，药敏试纸采用ATB配套试纸，质控采用金黄色葡萄球菌ATCC25923，肺炎链球菌ATCC49619，化脓性链球菌ATHN070709，表皮葡萄球菌ATCC12228，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853。
2 结果
2.1分泌物致病菌培养
分泌物细菌一次培养阳性23例（100%），其中革兰阳性菌13例（45%））：金黄色葡萄球菌5例，无乳链球菌3例，停乳链球菌似马亚种3例，松树葡萄球菌、粪肠球菌各1例。
革兰阴性菌16例（55%））：大肠埃希氏菌5例，肺炎克雷伯菌肺炎亚种3例，摩根摩根菌3例、拉氏普罗威登氏菌、普通变形杆菌、彭氏变形菌、阴沟肠杆菌阴沟亚种、奇异变形杆菌各1例。所有标本未培养出真菌感染。因实验室客观条件限制，未行厌氧菌培养。
其中6例（26.09%）患者标本培养出2种致病菌，为混合感染。包括Wagner分级3级2例，4级3例，5级1例。
2.2药敏试验结果
革兰阳性球菌包括葡萄球菌属、链球菌属以及1例粪肠球菌。对头孢唑林、头孢西丁、多西环素、米诺环素、呋喃妥因、复方新诺明比较敏感，对红霉素、克林霉素、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较高，但未见对万古霉素、替考拉宁、亚胺培南耐药菌株，具体情况见表1。
革兰阴性杆菌包括肠杆菌科细菌、肺炎克雷白杆菌、摩根摩根菌以及变形杆菌科细菌。对头孢曲松、头孢哌酮、头孢西丁、阿米卡星、氨曲南、阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/他唑巴坦、丁胺卡那敏感率较高，对头孢噻圬、庆大霉素、阿莫西林/克拉维酸钾耐药率较高。具体情况见表2。
拉氏普罗威登氏菌对头孢哌酮，头孢曲松，头孢噻圬，头孢西丁，庆大霉素，阿米卡星，氨曲南，阿莫西林/克拉维酸，左氧氟沙星，亚胺培南，美罗培南敏感，对环丙沙星及复方新诺明耐药。
2.3临床转归
23例糖尿病足发生明确感染患者经过控制血糖、抗感染等综合治疗后，感染控制20例（86.96%），好转2例，1例患者为糖尿病30年，血糖控制不佳，经过规范抗感染及调节血糖后局部感染症状基本控制，溃疡较前有所愈合，但患者因经济条件自行出院。
3 讨论
糖尿病足发病人数随着人口老龄化及糖尿病患者的增多而增高，一旦发生感染，有较高的致残率和死亡率，应该引起临床医生的重视。糖尿病足感染的发生发展与多种因素相关[6]，主要与患者体内生化紊乱导致免疫妥协、糖尿病引起的血管硬化、神经变性导致感觉障碍以及细菌感染有关，其中细菌感染是导致糖尿病足感染的直接原因[7]，主要表现为足部溃疡或坏疽。糖尿病足感染的致病菌分布广泛，种类繁多，致病菌呈现多重耐药性[2，3，7，8]，一旦控制不佳，常常发展为坏疽甚至需要截肢，为临床治疗带来巨大挑战。
我们总结了43例糖尿病足患者的临床资料，分析其病原体分布，总结其药敏结果及耐药情况。本组病例致病菌分布广泛，其中以革兰阴性菌感染为主，占55%，这与近年来其他研究报道的变化趋势一致：革兰阴性菌感染率呈上升趋势，但也呈现地区性和时间性差异[3，4，7，8]。而且近年来混合性感染比例有所升高（本组患者26.09%），而且主要发生于Wagner分级较高的患者群中[4，7，8]，本研究亦发现有上述规律。
糖尿病足患者多数血糖控制不佳。在本组患者中血糖控制亦不乐观，糖化血红蛋白平均10.09%，空腹血糖平均14.64mmol/L。阎丽[6]等研究指出糖尿病足患者高血红蛋白更容易导致截肢，糖尿病患者早期控制血糖有利于避免糖尿病足截肢的发生。
糖尿病足感染的预后与感染的严重程度及治疗时机具有一定相关性，早期应用足量敏感抗生素可有效控制疾病进展，改善患者预后[9]。在本研究中，我们发现早期选用敏感抗生素有利于控制感染进展，改善预后，对于重型感染，应选用广谱抗生素或者联合应用抗生素[7，8]，同时纠正其他系统的合并症，提高患者的抵抗力。
限于实验室客观条件，我们未对标本进行厌氧菌培养，但是在临床实践中，若抗生素效果不佳或者足部恶臭明显，应加用抗厌氧菌药物[10]，因为在糖尿病足溃疡较深和坏疽时组织缺血缺氧，容易合并厌氧菌生长。本组病例未见真菌培养阳性患者，但近年来真菌感染比例有上升趋势，而且在Wagner级别较高患者合并真菌感染更常见[4，7，8]，应引起临床的重视。
本组病例是我院自开展糖尿病足致病菌培养及药敏鉴定的初步研究，对于糖尿病足感染的治疗具有一定借鉴意义，尚需后续更多样本量研究，完善我们结论。
4 结论
糖尿病足患者致病菌分布广泛，经验用药可选择广谱抗生素，病原学检测和药敏可为抗感染治疗提供精准依据。
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论文作者:赵瑞娥,朱凤兰,李莉
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/6
标签：头孢论文; 患者论文; 致病菌论文; 糖尿病足论文; 抗生素论文; 较高论文; 阿莫西林论文; 《航空军医》2016年第25期论文;