中国农村医疗救助制度：理论分析与现实考察，本文主要内容关键词为：中国论文,现实论文,理论论文,农村医疗论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出
中国的贫困主要是农村贫困。2004年末，全国农村绝对贫困人口为2610万人，东部地区为374万人，中部地区为931万人，西部地区为1305万人，有50.0％的绝对贫困人口集中在西部地区。到2005年底，我国农村没有解决温饱的贫困人口有2365万人；低收入贫困人口还有4067万人。[1] 我国贫困人口的数量依然庞大，贫困群体的健康状况依然形势严峻，贫困人口的健康问题已成为影响农村贫困地区人民生活生活水平提高的严重的制约因素。
医疗救助制度是政府和社会向一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的的医疗支持，以缓解其因病但是无经济能力进行医治造成的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存能力。它是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障。对收入低下的农村贫困人口实施医疗救助是医疗救助的关键问题。
新型农村合作医疗制度是我国现阶段农村主要的医疗保障模式。但是，新型农村合作医疗对贫困人口的保障力度不够，农村贫困人口没有能力支付参与合作医疗的费用，即使由政府补助参与了新型合作医疗，也无力承担应自负的费用，实施并完善农村医疗救助制度无疑已经成为我国社会保障制度改革的一项重要内容。
二、医疗救助的理论依据
（一）旧福利经济学的社会救助思想
经济学所要研究的是可以用货币计量的那部分社会福利即经济福利。一个人的经济福利是由效用构成的，每个人的效用总和也就是全社会的经济福利。经济福利是可以用货币计量的，国民收入是可以用货币衡量的那部分社会客观收入。国民收入量的增加和均等化的收入分配是福利经济学研究的主题，检验社会福利的标志是国民收入的大小及国民收入在社会成员中的分配情况。[2](第90－91页)
福利经济学的产生以庇古的《福利经济学》一书的出版为标志。庇古以边际效用价值论为基础，论述了福利的含义，确立了社会福利最大化的标准。庇古认为，实际收入的边际效用是递减的，收入大则边际效用小，收入小则边际效用大。穷人得到1英镑比富人得到1英镑的效用要大，所以当1英镑从富人转移给穷人时，社会福利就增加了。庇古从收入的边际效用递减原理得出国民收入平均分配的结论。
庇古以边际效用价值论为基础，主张通过国家干预来达到收入分配的均等化这一思想，应该成为每个国家实行社会救助的思想基础之一。这是因为，任何一个社会都会存在贫富不均，都会有一定数量的贫困人员，因而通过社会救助手段来缩小贫困差距，解决贫困人员的基本生活问题，可以增进整个社会的福利。
（二）新福利经济学的社会救助思想
20世纪30年代末，卡尔多和希克斯等人提出并论证了“假想的补偿原理”，其实质是，如果一些社会成员经济状况的改善不会同时造成其他社会经济状况的恶化，或者一些社会成员状况的改善补偿了其他社会成员的恶化，社会福利就要增加。[2](第91页) 根据这一原理，政府的某项措施或会使一些人得益而使另一些人受损，如果得利总额超过损失总额，那么，政府可运用适当政策向得利人征收特定税收，以补偿受害者，这样做对任何人都没有不利而对一些人有利，因而增加了社会福利。国家所实行的任何一项社会经济政策都是对一些人有利，而对另一些人是不利的，结果就会导致一些人处于困境，甚至陷入贫困。这就需要国家实行社会救助，帮助这些人摆脱贫困，而社会救助资金的重要来源之一就是从得利人那里征收的各种税收。
（三）《贝弗里奇报告》的社会救助思想
1942年，《贝弗里奇报告》出台。《贝弗里奇报告》是社会保障发展史上的里程碑，开创了系统的实行社会计划而非孤立的解决个别问题的政策典范。
《贝弗里奇报告》是一个关于全方位福利问题的报告。它从人们的需要出发，提出相应的对策，从而形成一个完整的福利体系。报告设计了一整套“从摇篮到坟墓”的社会福利制度，提出国家将为每个公民提供九种保险待遇，提供全方位的医疗和康复服务，并根据个人经济状况提供国民救助。《贝弗里奇报告》中的社会保障计划包括社会保险、社会救助和自愿保险，而后两者对社会保险起补充作用。报告指出：“尽管与社会保险明显不同，但国民救助在管理上和操作上要与社会保险相结合。国民救助是社会保障在重要程度上仅次于社会保险的一项工作。”[3](第160页) 报告还对社会救助的享受资格和资金来源作了概述。认为社会救助的标准必须恰当，首先要能够满足贫困人员的基本生活；其次社会救助支付标准要低于社会保险待遇。关于社会救助的资金来源问题，报告认为，社会救助资金来源只能来自于国家财政。
（四）凯恩斯的社会救助思想
凯恩斯主义经济学以需求管理为基础建立了其社会保障经济理论。认为，一国的生产和就业状况主要取决于有效需求，但是由于三大心理规律即边际消费倾向递减规律、资本边际效率递减规律和流动偏好规律的影响，经常会出现有效需求不足，从而导致失业与经济危机的发生。因此国家必须对自由市场经济进行干预，运用财政政策，通过政府有目的和有意识的财政支出与收入来影响消费需求。他认为政府干预的方针是“国家必须改变租税体系，限定利率及其他办法，指导消费倾向，其政策重心为财政政策，通过政府有意识的财政支出与收入来影响消费倾向。通过个人间的财政转移支付，对失业者、贫困者以救济，从而刺激消费需求”[4](第123－126页)。也就是说政府通过政策修正国民收入的分配状况，是富裕阶层的财富向贫困阶层转移，社会总体福利增加，这就为社会救助政策的制定和实施提供了理论基础。
（五）新剑桥学派的社会救助思想
“二战”以后流行于英国的新剑桥学派认为分配失调是资本主义一切社会问题的症结所在，从改善收入分配出发论证了社会保障制度的重要性。其代表人物罗宾逊夫人从资本主义收入分配的不合理性出发，主张用累进税改变分配结构，给低收入家庭以补助，加强社会福利等社会保障措施以解决国民收入分配不均的问题。该学派的政策主张为，（1）实行高额的遗产税和赠与税，以便消除私人财产的大量集中，抑制社会食利者阶层收入的增加，同时，政府将这一方式得到的资金用于社会公共目标和改善低收入贫困阶层的状况。（2）通过政府的财政拨款对失业者进行培训，提高他们的文化程度和技术水平，以便使他们能有更多的就业机会，并能从事收入较高的技术性工作，从而改善收入不均等状况。同时，国家可以通过预算给低收入水平的家庭以一定的生活补贴，增加他们的收入。[5](第15页)
（六）社会保障制度的发展规律要求建立独立的医疗救助制度
从社会保障制度的发展规律来看，制度是随着经济基础的发展而逐步发展完善的。在最初经济发展水平低，经济基础薄弱时，社会救助成为国家社会保障的最主要的主体部分。保障公民最基本的需求就成了最主要的目标；当经济发展水平有了一定提高，经济基础有了进一步稳固之后，社会保险就成了国家社会保障制度的主体，保障公民的基本生活需求就成了社会保障制度的主要目标；待国民经济发展水平很高，物质资料也很丰富时，社会福利就成了一国社会保障制度的主体，保障公民更高生活水平并逐渐改善、提高其生活标准就成为社会保障制度的最主要目标。[6](第235页)
当前，我国一些农村地区还处于绝对贫困状态，尤其是中西部的一些地区，没有足够的经费支持新型农村合作医疗制度的建立和运行。即使建立了新型农村合作医疗制度，也只能保障部分人口，大量贫困人口仍然得不到医疗保障。而建立医疗救助制度，可以用有限资源保障农村人口最基本的医疗需求。
三、医疗救助制度与新型合作医疗制度
农村新型合作医疗制度是农村地区全人口的基本医疗保障制度，医疗救助属于针对特殊人群的医疗保障制度。
（一）二者的主要区别
1.两个制度的主体不同。农村医疗救助制度的主体是政府，政府建立制度，并承担资金、监督、管理等一系列的责任；而新型农村合作医疗制度是农民之间的医疗互助制度，农民是制度的主体，要缴纳保险费，并要承担制度的风险，政府的责任是“组织，引导，支持”。
2.从权利义务关系看，提供医疗救助是政府对农民应尽的责任，享受医疗救助是农民的权利，二者的权利义务并不是对等的。而合作医疗制度中农民享受权利以及缴纳保费为前提，二者的权利和义务是对等的。
3.从保障标准来看，医疗救助的标准相对较低，以保障最基本的医疗需求为目的；而合作医疗在于保持与促进农民的健康水平，保障标准相对较高。
4.从程序来看，医疗救助需要进行家庭经济情况调查；而合作医疗则没有这个程序，农民只要缴纳了保险费，在规定范围内，都可以得到一定程度的报销。
（二）二者的主要联系
1.两种制度都是农村医疗保障体系的重要组成部分，是解决农村因病致贫、因病返贫问题的重要举措。
2.医疗救助可以借助合作医疗的力量为特殊困难群众提供更多的实惠。同样，新型合作医疗解决不了的问题，也可以通过实施二次救助解决符合医疗救助条件的农村困难群众的看病问题。
四、中国农村医疗救助制度的发展历程
回顾中国农村医疗救助制度的发展历程，才能更好地研究医疗救助制度的现状以及存在的问题，并提出政策建议。
20世纪50年代，中国政府就建立了“五保户”救助制度，此后，又建立了灾害性、临时性救助制度。在计划经济时期，农村的社会救助责任都由农村集体承担。农村合作医疗制度，与农村三级医疗保健网和“赤脚医生”一起，对于保障农民的基本医疗需求，提高农民的健康水平发挥了至关重要的作用。
1998年起，由中国政府、世界银行和英国国际发展部（以下简称DFID）共同支持的“卫生Ⅷ贷款项目”及“卫生Ⅷ支持性项目”，在中国中西部7个省71个县开展的“特困人口医疗救助”（MFA），为在非项目覆盖地区乃至全国建立贫困人口医疗救助制度提供了值得借鉴的实践经验。该项目利用世界银行贷款项目中的省县政府配套资金和DFID赠款在实施项目县和地区建立了特困人口医疗救助金，为项目覆盖地区农村总人口的5％－11.2％的农村特困人口提供减免费用的预防、妇幼保健，门诊和住院服务。到2000年底，MFA覆盖了71个项目县、543个乡镇的3177.8万农业人口，对18413户家庭中的656625人开展了特困人口医疗救助。通过该项目的实施，农村特困人口对卫生服务的利用率有了明显提高。[7](第72页)
2002年10月中共中央、国务院出台了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要对农村贫困家庭实行医疗救助。2003年，民政部、卫生部、财政部三部委发布了《关于实施农村医疗救助的意见》，开始在全国农村建立医疗救助制度。截止到2007年6月底，农村医疗救助覆盖全部含农业人口的县市。据统计，2007年全年农村医疗救助603万人次，比上年增长150.1％。[8]
五、我国现行农村医疗救助制度缺陷分析
医疗救助作为面向弱势群体的一项特惠制度，是使贫困家庭最终摆脱贫困的治本之策。但这项开始于2003年的制度及其做法仍存在许多问题。
（一）资金筹集困难
农村医疗救助的规模、水平和有效性，取决于救助资金能否得到保障。然而，转型时期的中国农村，医疗救助资筹集问题非常突出。医疗救助资金的筹集方式可以有财政拨款、企业捐赠、社会慈善资金等，但是医疗救助的责任主体是政府，财政应是资金的主要提供者。在经济发达地区，地方政府虽承诺安排一定资金用于医疗救助，但大多数没有明确拨款的比例；在财力困难的落后地区，很难拿出资金来用于医疗救助。民政、卫生、财政、扶贫等部门很多是为了提升部门形象和为了政绩而暂时性的给予救助资金，这些资金来源和数量都不稳定。
我国医疗救助资金在使用上没有规定医疗救助支出应占财政支出的规模界限，以致于造成各地方政府对贫困地区的卫生费用支出混乱。例如：114个贫困地区县的县政府卫生支出占财政支出的比重达8％的只有两个县；30.70％的县卫生事业费占财政支出的比重低于4％；56.14％的县政府卫生支出占财政支出的比例在7％－10％之间。[9](第62－64页)
20世纪90年代以来，全国卫生总费用逐年增长，政府财政预算的卫生支出也年年增加。2002年全国卫生总费用5684.63亿元，比1990年的747.39亿元增长6.61倍；卫生总费用占GDP的比重为5.42％，比1990年增加1.39个百分点。而从卫生总费用的构成来看，农村的比重却由1990年的47.02％，降到2002年的42.67％。1999年全国卫生总费用为4178.6亿元，政府投入为639.3亿元，用于农村97.8亿元，占卫生总费用的15.3％。1991—2000年的10年间，政府对农村卫生投入比重由12.54％下降到6.5％。期间，政府财政对农村卫生事业补贴的绝对数有所增长，但增长幅度低于国民经济增长速度，也明显低于财政支出的速度。[10](第133页) 农村特困户大多是病老孤残者，这些都使医疗救助的对象有增无减，使有限的救助资金显得更加困难。
（二）卫生资源分配不均
据世界卫生组织公布的数据，中国卫生资源的公平性在全世界位居188位，列全球倒数第四位。当前，我国弱势群体大多在农村，而医疗保险、医疗救助主要是针对城镇居民的，农村的弱势群体患病者大多没有医疗救助，即使得到救助所起的作用也很小，往往只有15％－50％的贫困者能够得到救助。据调查，我国80％的卫生资源分布在城市，只有20％的在农村。也就是说近70％的农村人口享受着20％的卫生资源，农民看病难、看病贵的问题较为突出。
由于医疗资源的短缺，严重影响了医疗救助工作的开展。调查显示，农村医疗机构是农民看病的首选。少数病情严重者才去县级以上医疗机构看病。由于医疗资源的欠缺，很容易耽误治疗时机，增加治疗成本。
（三）医疗救助水平偏低
目前，很多地区的农村医疗救助都只对大病（住院）有救助，并且在开展大病救助的地区，一般只限于几种或多则十几种病的救助，在大病中只占极少部分，救助范围狭窄，客观上限制了特困人口对医疗救助的利用，贫困患者对医疗的需要是多层次，全方位的，但是由于医疗救助资金的有限，只能提供最基本的卫生服务。
农村医疗救助的起付线设置较高，报销空间偏窄，对经济困难、疾病负担重的人群来说，成了卫生服务利用的障碍。民政部2005年调查显示，各省、自治区、直辖市平均起付线为1120元，16个试点省市高于1000元；报销空间在5000元以内的省份有17个，救助比例偏低。[11](第60页) 在对医疗救助资金的管理中，虽然制定了严格的公正及监督制度， 对医疗救助金支付进行管理与监督，但在实际实施中仍然发现有弄虚作假现象。
（四）医疗救助资金使用效率偏低
目前运行的部分医疗救助项目中存在着医疗救助使用效率偏低的现象。截至2005年年底，全国各省份共结余医疗救助资金超过3.2亿元，结余率为38.3％。河南省实施的世界银行在华贷款卫生Ⅷ项目（即“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目”），主要是为了解决贫困人群的医疗问题，但在实际运行中却发现，每年实际支付的救助金数额与按特困人口医疗救助计划中测算的每年应支付数额相比，使用率不足50％。[11](第60页)
在地方财政资金紧张的情况下，各个医疗救助试点地区都采取了较为稳妥的策略，以“不崩盘”为原则，这样就形成了一个怪圈：财力不足导致了救助政策制定较为谨慎，资金结余较大，使得在新一轮的资金分配上处于不利地位，资金更少，政策制定更谨慎，救助水平在低水平徘徊。
六、建立和完善农村医疗救助的建议
（一）完善制度设计，提高医疗救助对困难农民的可及性
按照国家医疗保障体系的整体设计，医疗救助要在维护困难群体基本医疗权利上发挥重要和最后的保障作用。从目前情况来看，要发挥好这一作用，必须抓好以下三个环节：
1.要逐步扩大救助的覆盖面。各地要在低保对象和农村五保户纳入救助范围的基础上，逐步将低收入的老年人、重病或重残的人群纳入保障范围。有条件的地方，还应充分考虑其他低保边缘群体、低收入群体的实际困难，探索扩大救助范围。
2.要制定切实可行的补助标准。各地要随着医疗救助资金总量的不断增加，及时提高医疗救助补助水平，重点提高医疗救助比例。各地应进一步做好分类救助，针对救助对象的困难情况和基本医疗需求，制定不同的补助标准和办法，对救助对象中的“三无人员”、“五保户”，以及重病、重残人员给予重点照顾。
3.要出台符合实际的救助办法。要充分考虑不同救助对象的不同医疗需要，坚持以住院救助为主，同时兼顾门诊救助，要适当扩大病种，逐步取消病种限制。要逐步降低或取消起付线，提高医疗救助比例。
（二）拓宽医疗救助的筹资渠道
农村医疗救助资金应从多方面筹资，尽可能调动社会力量。资金的主要来源是财政拨款。在中央和地方各级财政预算中，应明确规定用于农村医疗救助的资金。财力雄厚的东部地区，应当以地方财政承担为主。对于财力较弱的中西部地区，中央财政应加强转移支付力度。
要充分利用福利彩票公益金不断增长的有利条件，逐步加大对医疗救助的投入作用；落实社会捐助的税收减免政策，引导社会捐助资金投入医疗救助；加强和慈善组织的联系与合作，引导慈善资金投向医疗救助。
（三）加强制度衔接，提高救助效益
要重点搞好医疗救助制度和相关保障制度、慈善事业的衔接，使其相互之间既有合作又有分工，形成制度的合力。
1.搞好医疗救助和新型农村合作医疗的衔接。第一，要资助困难群众参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险；第二，是帮助困难群众享受到相关保障制度的补偿；第三，是对困难居民经相关保障制度补偿之外个人仍难以负担的医疗费用，要通过医疗救助给予适当帮助。
2.要加强医疗救助与慈善事业的衔接。建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，充分发挥医疗救助的平台作用，积极引导和协助慈善机构通过医疗救助平台，开展多种形式的慈善医疗救助。慈善医疗救助要重点解决患有大病、重病且通过基本医疗保障制度补偿后难以自负医疗费用的困难群众。
（四）改进救助资金的结算办法。
1.建立定点医院垫付机制。各地要加强与定点医疗机构的协调与配合。由定点医疗机构垫付医疗救助规定额度内的医疗费用，救助对象出院时只需缴纳个人自付部分，民政部门定期与定点医疗机构结算垫付的费用。
2.对按规定转诊的救助对象简化手续。对按规定转诊到非定点医疗机构就医的救助对象，可采取以后到民政部门申请办理有关费用的补助，但要简化手续，方便救助对象。条件成熟的地区，应积极探索对转诊救助对象预先支付部分医疗救助金。
3.加强与有关部门配合，实现医疗救助与新型农村合作医疗的信息共享。
（五）合理确定医疗救助的内容
传染病、地方病是威胁农民身体健康的重要杀手，具有很大的破坏性。据全国27种甲、乙类法定报告传染病初步统计，2005年全国报告甲、乙类传染病总发病率268.31／10万，死亡率0.76／10万，病死率0.28％。2005年各类地方病防治情况：克山病病区县326个，累计基本控制县256个，现症病人4.0万人；大骨节病病区县354个，累计基本控制县206个，现症病人80.9万人；碘缺乏病监测县2811个，累计消除（基本消除）县2468个；地方性氟中毒（饮水型）病区县1114个，累计基本控制县195个，氟骨症人数135.8万人。[12](第27页) 传染病、地方病预防是非常有成本效益的医疗服务项目，它可以以很小的投入避免疾病流行造成的巨大损失，取得很好的社会和经济效益。因此，传染病、地方病预防应该列为首要的医疗救助服务内容。
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