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张世杰
武安市第一人民医院 河北 邯郸 ０５６３００
【摘要】 目的 探讨精准医疗在抢救小儿急性失血性休克的抢救中所发挥的重要作用,通过麻醉医生及时的有创操作和必要的实验室检查,认真观察合理判断,及时对每一项数据总汇分析,制定出目标数据,做出针对性治疗,提高治疗效果降低可能出现的并发症.方法 对小儿急性失血性休克患者,采用持续有创动脉监测、有创深静脉监测、动脉血气分析、连续心电图监测和spo２监测、呼吸功能监测、出凝血监测.麻醉医师对制定出目标数据,进行数字化管理和数字化复苏,提高复苏是直观性和可操控性,分析后得出结论.结果 在对小儿急性失血性休克患者,实施采用持续有创动脉监测、有创深静脉监测、动脉血气分析、连续心电图监测和spo２监测、呼吸功能监测、出凝血监测.按照麻醉医师对制定出目标数据,进行数字化管理和数字化复苏,提高了复苏是直观性和可操控性,手术后病人一般情况良好,没有在抢救中带来二次的并发症,降低了住院时间,减轻了家庭负担,并且没有给患儿带来不良记忆.结论 个体化治疗和精准治疗在今后的工作中,将一步步代替经验科学,在循证医学的发展过程中,通过更多数字化管理,提高了治疗的直观性和可操控性,并且降低了可能出现的并发症,提高了治疗效果,有利于维持良好的护患关系,保障患者疗效及生活质量. 【关键词】 小儿急性失血性休克;精准医疗;数字化麻醉管理【中图分类号】R４４１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５００－０２
急性失血性休克是临床常见危重疾病,尤其小儿更为为重,起病急、病情进展迅速,多数患儿在受伤后未能得到及时的救助,或在救助过程中出现严重的并发症,造成严重的各器官功能副损伤,可能会造成病人的永久性功能障碍,目前主要通过及时的外科手术治疗,在抢救过程中麻醉医生和手术医生及时配合,针对病因迅速止血,缩短抢救时间,通过麻醉医生的多种数据性监测, 制定抢救复苏的目标数据,直观性强,可操控性强,提高了抢救复苏效果,减少并发症的出现,使患儿各器官功能近早恢复,康复出院.本文将对我院２０１５年９月７日的１例全身麻醉下精准医疗在抢救小儿急性失血性休克的抢救中所发挥的重要作用.给予临床研究,从而探讨该方法的可靠性,提高此类患者疗效及预后提供可靠依据,现总结如下. １ 资料与方法
１．１ 一般资料患儿刘某某,女,身高１００cm,体重３０kg,主因腹部外伤４小时, 伴意识不清入院.患儿入室,贫血貌,意识不清,双侧瞳孔５mm,四肢皮肤颜色紫绀,湿冷.ASA(Ⅳ级),诊断脾破裂,失血性休克.快速入手术室,经行全身麻醉下脾切除术,抢救失血性休克. １．２ 方法１．２．１ 实施方案患儿于２０１５年９月７日２０:３０入院,诊断为诊断脾破裂,失血性休克.入室,贫血貌,意识不清,双侧瞳孔５mm,四肢皮肤颜色紫绀,湿冷.ASA(IV 级),快速建立抢救小组,吸氧,快速补血１００ml,监测呼吸１０bpm,心率１６０bpm,spo２不能测出,血压５０/３０mmhg,快诱导插管顺利,迅速手术止血,快速补血补液２００ml,迅速建立右侧颈内静脉通路,cvp为１mmhg,建立右侧桡动脉有创血压监测,bp为５５/４５mmhg,立刻泵注多巴胺１０－１５ug/kg/min,肾上腺素５－８ug/kg/min,１５min泵注RBC４００ml,有创血压为８０/５５(６５)mmhg,２１:１８ 动脉血气:ph:７．１２ pco２:４７mmhg po２:５００mmhg k:４．０mmol/Lca:０．８７mmol/LGlu:１７．１mmol/LLac:４．８mmol/L Hct:２４％ Be:－１４mmol/L so２:１００％ Thbc:７．４g/L 给于Na２CO３ ７０ml ５０ml/h泵注,１０％葡萄糖酸钙０．５g,ivgtt.地米８mg,iv.呋塞米:５mg,iv.甘露醇:６０ml,ivgtt.手术历时１小时２５分钟,补血量１６００ml,血浆２００ml.出血量１７００ml, 尿量３００ml,术中生命体征平稳,血压维持在９０－８０/７０－６０(７５－６５)mmhg,cvp为７mmhg左右.肢体温度渐渐回升,紫绀消失,spo２:１００％,双侧瞳孔２mm,２２:４０动脉血气:ph:７．３ pco２:３７mmhg po２:５００mmhg k:３．８mmol/Lca:１．０mmol/LGlu:８．０mmol/LLac:２．９mmol/L Hct:２７％ Be:－８mmol/Lso２:１００％ Thbc:８．４g/L,术后半小时,停止泵注多巴胺注射液,术后１小时, 停止泵注肾上腺素注射液,患儿躁动,考虑有轻度的脑水肿,给于持续镇静镇痛,自主呼吸,返病房监护室.次日凌晨５:００拔管,对答正确,呼吸平顺,血压１１０/６０mmhg,,心率１００bpm,体温３６．７°C,白蛋白３８g/L,肝肾功正常值,出凝血时间正常,患儿于２０１５年９月２０日健康出院.
１．２．２ 效果判断 ①该方法是否能够在小儿急性失血性休克抢救的情况下能够顺利实行;②该方法的实施是否会给提高治疗效果,缩短抢救时间,减少抢救带来的并发症;③该方法能否在通过各种有效检测制定出目标数据④该方法是否直观,可控性和操控性强⑤该方法提供的数据是否可靠是否能够及时指导复苏的方向和治疗效果.对于小儿急性失血性休克抢救手术的支持关键性的因素.
２ 结果①该方法能够在小儿急性失血性休克抢救的情况下顺利实行.②在该方法的实施能够提高治疗效果,缩短抢救时间,减少抢救带来的并发症;③该方法能在通过各种有效检测制定出目标数据④该方法直观,可控性和操控性强⑤该方法提供的数据可靠能够及时指导复苏的方向和治疗效果.对于小儿急性失血性休克抢救手术的支持关键性的因素,为保证手术的顺利进行提供了可靠依据.
３ 讨论３．１ 该患儿诊断为脾破裂,大量失血引起的休克称为失血性休克.失血后是否发生休克不仅取决于失血的量,还取决于失血的速度,休克往往是在快速、大量(超过总血量的３０％~３５％)失血而又得不到及时补充的情况下发生的. 该患儿８岁,体重为３０kg,(血容量计算:新生儿为９０ml/Kg婴幼儿为８０ml/Kg儿童为７０ml/Kg),该患儿出血量为１７００ml,占总血量的８０％,属于严重休克,病情重.及时建立有创动,静脉监测可以有效明确的指导目标性复苏,cvp 为１mmhg,目标为８mmhg;bp为５０/４５mmhg目标为９０/６０(６０－８０)mmhg;Hct为２４％,目标为３０％,使抢救复苏数字化,直观化. ３．２ 当血容量不足超越代偿功能时,就会呈现休克综合病征.表现为心排出血量减少,尽管周围血管收缩,血压下降.组织灌注减少,促使发生无氧代谢, 导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒.血流再分布使脑和心的血供能得到维持.严重腹部创伤病人BD持续恶化,与进行剖腹探查的必要性也呈相关. 血内乳酸水平增高是与循环衰竭程度和氧债呈直接相关.通过该方法该患儿得到了积极治疗,缩短了治疗时间,提高了治疗效果,短时内使Be值和Lac值得到了及时的改善,为抢救及术后恢复赢得了时间和创造了重要基础.
３．３ 脑是一个很特殊的器官,由于它在解剖上的特殊性,给临床研究带来了很多困难.目前很多研究方法只能间接或局部地反应脑功能和代谢的状况,亚低温在脑保护方面起着决定性作用.在任何抢救复苏过程中亚低温的脑保护作用不容忽视. ３．４ 对于该患儿的液体治疗比较复杂,重度休克,应以晶胶体为辅以红细胞和新鲜冰冻血浆为主,及时观察出血量调整用血量和液体量,降低补液过多的多器官功的副损伤.维持血液动力学平稳改善微循环保障组织氧合内环境稳定的关键因素,酸碱、凝血尽可能小的容量尽可能少的水肿快速稳定循环与良好灌注.尿量监测可以简单反应复苏质量,０．５ml/kg/h可以提示容量的有效性, ３．５ 在休克早期即进行凝血功能的监测,对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义.多数失血性休克患者在抢救过程中酸中毒和低体温度得到较好的调整后,凝血功能仍难以得到很好的纠正.应在早期积极改善凝血功能,早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为１:１.
３．６ 由于体温＜３５℃可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成.低体温增加创伤患者严重出血的危险性,是出血和病死率增加的独立危险因素严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温. 综上所述,精准医疗在抢救小儿急性失血性休克的抢救中所发挥的重要作用,通过麻醉医生及时的有创操作和必要的实验室检查,认真观察合理判断,及时对每一项数据总汇分析,制定出目标数据,做出针对性治疗,对病人的每项生命体征指标,进行数字化管理和数字化复苏,提高复苏是直观性和可操控性,降低并发症的发生几率,提高治疗效果.对患儿围术期安全,和手术的治疗效果提供可靠数据支持,显著改善患儿心理负面情绪,利于维持良好的护患关系,保障患者手术效果及生活质量,值得临床推广应用.
参考文献[１] 小儿麻醉,休克 第三版麻醉学,低血容量休克复苏指南２００７ [２] 郑红 体外循环和脑保护[３] 傅润乔 ?国外医学．麻醉学与复苏分册? １９９４年０２期[４] 戴志高 烧伤延迟快速复苏补液治疗?现代医药卫生? ２００８年１３期[５] 张保德 薛忠信 赵遵江 章荣涛刘勇任少强小儿烧伤休克延迟复苏治疗体会?安徽医药?２００９ 年０５ 期Chenyang Duan,Tao Li,andLiangmingLiuEfficacyoflimitedfluidresuscitationinpatientswithhemＧorrhagicshock:ameta－analysis
论文作者:张世杰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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