荥经县人民医院妇产科 四川雅安 625200
摘要：目的 分析剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）患者的临床诊断、治疗路径。方法 定向选取我院妇产科门诊2012年6月~2015年1月期间收治的84剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者作为临床研究对象，回顾性分析84例患者临床资料。结果 84例患者均经阴道彩色多普勒超声诊断得以确诊，其中，共计70例患者行药物保守治疗、14例患者行药物联合楔形切除修补术治疗。经临床定向治疗后，所有患者均痊愈出院。结论 CSP患者临床诊断治疗中，采用经阴道彩色多普勒超声诊断，能够切实辅助CSP患者的临床治疗操作，强化预后康复效果；同时应用药物保守治疗方案可有效实现终止妊娠的目的，但是治疗过程中也相应存在着大出血及子宫破裂的风险，因此对于保守治疗无效的CSP患者，还应配合手术治疗方案，以有效强化患者临床治疗康复效果。
关键词：剖宫产；子宫瘢痕妊娠；临床诊断；治疗
[Abstract] Objective to analyze the uterus after cesarean section scar pregnancy（CSP）at the patient's. Methods outpatient obstetrics and gynecology hospital during June 2012 to January 2015 were 84 cesarean section of uterine scar pregnancy patients as clinical research object，the clinical data of 84 patients were retrospectively analyzed. Results 84 patients were diagnosed，among them，a total of 70 patients were treated，14 line combination wedge excision repair，all patients were recovered. Conclusion CSP patients in clinical diagnosis and treatment，the use of transvaginal color doppler ultrasound diagnosis，to assist clinical treatment of patients with CSP operation，strengthen the result of rehabilitation outcome，so for CSP patients with conservative treatment is invalid，still should cooperate with surgical treatment，to effectively strengthen the result of clinical treatment in patients with rehabilitation.
[Key words]Cesarean delivery；Uterine scar pregnancy；Clinical diagnosis；treatment
剖宫产术后瘢痕妊娠具体是指孕卵着床于前次剖宫产术子宫切口瘢痕处，属于一类非典型的异位妊娠症状，如不及时给予治疗，极易导致患者大出血、子宫破裂等临床并发症，最终威胁孕妇生命安全。另外，由于剖宫产术后瘢痕妊娠的发病率较低，患者早期并无临床特异性表现，因此易出现误诊、误治等问题，亟待临床综合诊断同时作好治疗优化[1]。为科学选取适宜CSP患者临床诊断、治疗的最佳方案，本研究定向选取了我院妇产科2012年6月以来所收治的84例CSP患者作为研究对象，回顾性分析了84例患者临床资料，就不同CSP患者临床诊断方法及治疗路径予以了细化探讨，旨在通过研究更好的强化CSP患者预后康复，现将研究结果具体报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
定向选取我院妇产科门诊2012年6月~2015年1月期间所收治的84剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者作为临床研究对象，所有患者均于治疗前经彩色多普勒超声诊断仪证实为CSP，排除合并严重心肾等脏器疾病患者、血液疾病患者、精神疾病患者。患者年龄区间分布为26~35岁，平均年龄（29.4±4.2）岁。剖宫产次为1~2次，其中剖宫产1次者68例，2次者16例。距离最近1次剖宫产时间为1～7年，平均（3.4±1.2）年，患者妊娠周期分布为1~10周，其中74例患者为妊娠8周以内，10例患者为妊娠8~10周。所有患者均存在停经史，停经时间为35~72d。其中40例患者存在阴道不规则流血情况，血量可达月经量患者17例；20例患者伴有腹痛症状，其中严重腹痛患者11例。
1.2 临床表现及诊断
因CSP患者早期并无临床特异性表现，所以本研究中84例患者临床诊断，主要采取以阴道超声诊断、病史问询及血β-HCG测定等方法确诊。入院时患者血β-HCG测定显示均超出正常值水平，数值测定分布为256~1840ng/L，平均值（527.23±104.53）ng/L。应用探头频率6.5MHz的彩色多普勒超声仪作阴道超声检查显示：子宫下端切口瘢痕区域可见妊娠囊，其中60例患者现胚芽，16例患者探及原始心管搏动；8例患者子宫下段切口瘢痕区域存在不均匀回声光团，且血流较为丰富，子宫前壁峡部肌层连续性中断或变薄。
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1.3 治疗方法
本研究所纳入84例患者中，共70例患者采用药物保守治疗方案，患者各项生命体征均告平稳，孕周＜8周，且血β-HCG＜1000IU/L，CSP及膀胱、子宫肌层间距≥4毫米。所有患者均为知情同意下自愿接受保守治疗，同意治疗失败或出现子宫破裂情况时转为手术治疗。系统排除药物禁忌症前提下，给予肌肉注射甲氨蝶呤药物20mg，1次/d，持续5d时间。同时给予患者米非司酮药物50mg口服，2次/d，持续服药5d。服药过程中，每间隔3d时间，复查1次阴道超声与血β-HCG检测，依据具体复查结果确定后续治疗方案[2]。
药物+子宫楔形切除修补术治疗组：本组14例患者经临床诊断，血β-HCG值均≥1000IU/L，但低于8000IU/L，孕周期为8~10周。临床治疗方法：所有患者均给予肌肉注射甲氨蝶呤药物20mg，1次/d，持续5d时间。同时给予患者米非司酮药物50mg口服，2次/d，持续服药5d。在用药的第6日，为患者作输血、输液、开腹手术准备，在腹部超声监视之下展开子宫楔形切除修补术治疗，对患者剖宫产后瘢痕处的微小腔隙作有序清除，避免胎盘残留在植入部位[3]。术后每间隔3d时间复查1次阴道超声，并作血β-HCG检测1次，观察患者血β-HCG浓度降低情况。
1.4 统计学处理
将本研究数据纳入SPSS18.0软件作统计学分析，其中计数资料采用（%）表示，行t检验；计量资料采用均数（）标准差表示，行χ2检验。
2 结果
本研究84例患者中，行药物保守治疗的70例患者，均痊愈出院。出院标准：经阴道彩色多普勒超声复查，妊娠囊消失，子宫瘢痕处不均匀光团明显变小，检测血β-HCG浓度水平，均系数降至正常值范围。药物+手术治疗14例患者中，无1例患者出现大出血情况，术后检测血β-HCG浓度水平，均于术后3周以内降至正常值范围，最终痊愈出院。
3 讨论
近年以来，随着临床剖宫产率的不断增长，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠发病率也逐步上升。从病机层面来讲，CSP患者发病并非单一因素所致，是由多元因素构成的，主要集中在下述几个方面：首先，剖宫产术会相应破坏子宫肌壁，而造成子宫肌层的连续性中断，且可能形成窦道通往宫腔，当患者再次妊娠时候，孕卵于窦道内着床，而出现子宫瘢痕处妊娠情况。尤其是剖宫产术后子宫瘢痕区域的肌肉层与子宫内膜相应薄弱，患者子宫瘢痕处存在细微裂孔，易受到妊娠组织绒毛侵蚀，受精卵经裂孔穿透子宫肌层，诱发子宫穿孔、破裂及出血问题，对患者生命健康造成严重威胁。其次，即剖宫产手术切口缝合过程中，存在技术缺陷，出现缝合不密实等问题，导致术后切口愈合不佳；再者，CSP患者存在人流史和子宫手术史情况，导致子宫局部过度损伤问题[4]。另外，从临床诊断层面来讲，CSP患者无临床特异性表现，多存在出血、腹痛等常见妊娠症状，易出现误诊情况，造成后续治疗不及时，加重患者病情。所以针对剖宫产后再次妊娠患者，应尽早给予临床综合诊断，确定是否为子宫瘢痕处妊娠，以便及时给予患者科学的治疗路径。
本研究中，针对CSP患者，定向实施了经阴道多普勒彩色超声诊断，此诊断方式具有无痛快速、可重复特征，临床应用安全性较高，当前被广泛应用于CSP诊断治疗之中。同时，通过判断患者妊娠囊与膀胱间子宫肌层有无缺陷、妊娠囊生长是否处于子宫下段前壁、有无宫腔妊娠证据、有无宫颈管妊娠证据等几项临床标准，对CSP患者做出了明确检查确诊，为后续治疗提供了实际参考依据。而药物治疗范畴，本研究中所采用米非司酮药物是一种拮抗孕激素受体的甾体类药物，能够与孕激素展开受体竞争，于患者宫内同孕激素受体结合，阻断孕激素作用，促使妊娠组织绒毛坏死脱落，切实发挥杀胚效能。而甲喋呤则是一类对滋养细胞高度敏感的化疗药物，其药物有效成分能够显著抑制二氢叶酸还原酶，发挥抑制DNA、RNA合成的作用，促使胚胎绒毛组织变性坏死，实现最终治疗目的[5]。
但需注意的是：药物保守治疗虽然存在着较高的便捷性优势，能够相应保留患者生育功能，但是药物保守治疗也存在着较强的适应性，比较适用于停经时间＜8周、血β-HCG值较低、阴道流血较少的患者，且治疗过程中患者仍存在大出血可能，用药后需长时间随诊观察。对于孕周≥8周、血β-HCG值≥1000IU/L、阴道出血量较多的早期CSP患者，可采取超声辅助+ 药物+子宫棱形切除修补术治疗[6]。本研究14例患者术中均未发生不良反应情况，病症治疗彻底，预后康复较佳，是一种较理想的CSP患者治疗方法。综上所述可知，CSP患者临床诊断治疗的过程中，应结合患者实际病情表现作综合诊断，进而给予患者定向治疗举措，以此切实达到改善患者病情，强化预后的目的。
参考文献：
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[6] 秦娟，高原，陆安伟等.子宫瘢痕妊娠中止治疗32例分析[J].山东医药，2013，53（18）：69-71.
论文作者:杨卫芬
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/24
标签：患者论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 多普勒论文; 术后论文; 药物论文; 超声论文; 《健康世界》2015年19期论文;