【中图分类号】R５２１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８４－０２病例资料患者,女性,５７岁,农民.因“发热、腹胀、纳差三周”于２０１３年９月１３日入院.患者三周前无明显诱因下开始出现发热、畏寒,热型无规律,体温波动在３７℃－３９℃之间.同时感腹胀、纳差、恶心,偶有反酸、呕吐,伴间断双下肢浮肿,无腹痛、腹泻,无明显咳嗽、咳痰、气促.起病后患者消瘦、乏力明显,体重减轻约７．０Kg.在院外曾做胃镜检查,为胃体粘膜微隆病变.经上海市肿瘤医院会诊读片,报告为:胃体粘膜内见小淋巴样细胞弥漫浸润伴不典型增生, 细胞形状大小较一致,细胞核呈圆形,染色质粗,不排除淋巴系统来源肿瘤可能.免疫组化示:CD２０部分＋,PAX－５部分＋,Bcl－２部分＋,CD１０部分＋,Bcl－６部分＋,MUM－１部分＋,CD５部分＋,CD３部分＋,κ＋/λ＋,AE１/３－,cyclineD１－,Ki－６７＋(约１０％),滤泡树突细胞CD２１＋,CD２３＋.结合形态及免疫表型,考虑为淋巴组织增生及不典型增生.患者肠镜检查为直肠炎性小息肉.肿瘤标志物AFP、CEA、CA１９９、CA１２５、CA７２４均正常.９月２ 日胸部CT:右肺门区团块影,恶性肿瘤性病变可能大,伴阻塞性炎症;右肺门、纵膈及右锁骨上多发淋巴结肿大,两侧胸腔积液,两肺多发粟粒结节,提示转移性改变(见图１).患者在外院按感染性疾病静脉滴注头孢他啶１０天,症状无改善.于９月１３日拟“淋巴瘤”收入本院血液科病房. 既往体健,无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史.入院体检:体温３７．５℃,脉搏９０次/min,呼吸频率１８次/min,血压１０８/７５mmHg(１mmHg＝０．１３３kPa).神清,精神萎靡,消瘦,轻度贫血貌.皮肤巩膜无黄染,右侧腹股沟可触及一个花生样大小的淋巴结,无压痛,活动度尚好.颈软,气管居中,胸廓对称,呼吸平稳,胸骨叩击痛(－),两肺未闻及干湿罗音,心率９０次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部无阳性体征,两下肢轻度浮肿.神经系统无阳性体征. 实验室检查:血常规:红细胞计数４．２３×１０１２/L,血红蛋白１００g/l,白细胞计数５．３×１０９/L,中性粒细胞比例６６．５％,血小板计数１７８×１０９/L.C反应蛋白１３１mg/L.肝肾功能:白蛋白２３．４g/L↓,球蛋白４１．５g/L↑,碱性磷酸酶２７３U/L↑,谷氨酰胺基转移酶１２５U/L↑,乳酸脱氢酶５００U/L↑.肌酐３３．３umol/L.数次血培养均阴性.血沉:正常.血找疟原虫:阴性.人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus,HIV)抗体阴性;乙型肝炎e抗体及核心抗体阳性.丙肝抗体阴性.３次痰培养均为白色假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌.多次痰涂片找抗酸杆菌阴性.２次真菌１－３－β－D葡聚糖试验分别为:１７９pg/ml和１５６pg/ml(＞１００pg/ml为阳性),结核感染T细胞斑点试验(T－SPOT．TB):阴性.右侧腹股沟淋巴结活检,报告为肉芽肿性病变伴坏死.PET(Positron EmissionTomography 正电子发射计算机断层显像)/CT:双侧颈根部、锁骨上、纵膈、右侧肺门、后腹膜多发淋巴结肿大,双侧肺内弥漫粟粒样改变,肝脾肿大,全身骨骼弥漫性１８F－ 脱氧葡萄糖(１８F－fluorodeoxＧyglucoee,FDG)代谢异常增高,双侧胸腔少量积液,盆腔大量积液.考虑血液系统恶性病变可能性大.患者入院后先后给予头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南、伏立康唑等药物治疗,并使用人血白蛋白营养支持、布美他尼利尿消肿,患者两下肢浮肿逐步消退,但发热、纳差、消瘦等症状无改善.９月２５日胸部增强CT 显示:与前片比较,右肺门、右侧锁骨上及纵膈多发肿大淋巴结与前相仿,两肺弥漫性粟粒样改变同前,两侧胸腔积液已吸收.考虑淋巴瘤伴肺内浸润可能大(见图２). 因病情无明显缓解,于９月２６日行骨髓活检,报告为骨髓组织内可见灶性凝固性坏死,周边见少量上皮样细胞,未见纤维化.不除外骨髓干酪增殖性结核. 患者遂转至结核科,于９月２７日行支气管镜检查,见右下叶背段开口稍狭窄, 该处活检为支气管粘膜慢性炎症,未找到抗酸杆菌.复查T－SPOT．TB为阳性,且血结核抗体阳性.故从９月３０日开始以异烟肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗,并地塞米松５mg/日静脉点滴,７天后患者体温正常,消化道症状缓解,食欲增加.１０月７日痰抗酸杆菌涂片阳性(２＋).
故诊断为血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结核.为明确有无颅内结核播散可能,１０月１０日腰椎穿刺术,抽取脑脊液行常规生化检查:脑脊液无色透明; 白细胞计数:２０×１０６/L(０－８×１０６/L),葡萄糖１．６mmol/L(２．５－４．５mmol/L),蛋白定量５０４mg/L(２００－４５０mg/L),氯化物１０８mmol/L(１２０－１３０mmol/L),潘氏试验阳性(＋),符合结核性脑膜炎的诊断.１１月２７日复查胸部CT: 两肺弥漫性粟粒样改变略有吸收,左侧胸腔积液(见图３),此时患者症状、体征明显改善,无发热,精神转好,体重增加５kg,但仍有低蛋白血症.继续给予抗结核治疗,并间断使用白蛋白等加强营养支持.最终患者病情稳定,
于１２月３ 日出院.定期门诊随访,继续抗结核治疗,患者一般情况好,无明显不适.２０１５年３月２８日复查胸部CT示两肺弥漫性病变有所好转,胸腔积液吸收(见图４).其后患者失联.讨论结核病仍是全世界致病和死亡的主要病因,据世界卫生组织估计,全球６０ 亿人口中有２０亿结核感染者,每年约有８４０万新发病例,其中半数以上为传染性肺结核.每年约有２８０万人死于结核病[１].血行播散型肺结核是结核病中较为严重的类型,可播散到肝脏、脾脏、泌尿系统、骨髓、淋巴结、脑膜等全身多个部位.本例患者为中年女性,发热伴消化道症状为主,全身多器官受累,但呼吸道症状不明显,诊断颇费周折.入院前曾做胃镜,病理报告倾向于淋巴瘤,免疫组化的结果相对滞后,所以“淋巴瘤”成了先入为主的诊断,且影响了放射科医生的判断.该患者胸部CT显示两肺弥漫性粟粒样结节伴肺门淋巴结增大,应考虑血行播散型肺结核、淋巴瘤、结节病、或其它恶性肿瘤肺转移等多种疾病,而PET－CT支持恶性肿瘤全身转移,T－SPOT．TB首次检查为阴性,多次痰找抗酸杆菌阴性.这些结果都影响了结核的诊断.其实PET－CT 的“FDG代谢异常增高”并不专指恶性肿瘤,一些良性病变如结核、真菌感染, 其组织供血较为丰富时亦可有此表现;相反,少数生长缓慢的恶性肿瘤FDG 代谢并不旺盛,可为假阴性.至于T－SPOT．TB,受患者免疫功能、试剂等因素的影响,也有少数假阴性或假阳性的概率.骨髓穿刺活检是本例确诊的转折点.结合胸部影像和淋巴结活检,血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结核的印象逐渐清晰.骨髓结核在临床上相对少见,多发生于儿童、老年人或免疫力极度低下者,其临床表现缺乏特异性,多以发热为首发症状,常伴有纳差、乏力、消瘦、贫血.华西医院报道从２００４年－２０１０ 年确诊的骨髓结核患者３０例,主要症状为发热.从发热到明确诊断最短３天, 最长３００天,平均４６．５±６７．２天.部分患者伴肝脾肿大、重度贫血、低蛋白血症、腹水、胸水等等.骨髓活检病理多为肉芽肿性病变,伴或不伴有干酪样坏死[２]. 另有学者报道:北京３家医院２００１年－２００７年发现的骨髓肉芽肿性病变２０例, 其中血行播散型结核１３例、血液肿瘤４例、病毒性肝炎２例、急性间质性肾炎１ 例[３],故骨髓活检发现肉芽肿性病变时应首先考虑骨髓结核的可能. 值得注意的是:苏菲菲等人总结了１２０例血行播散型肺结核病例,与同期住院的浸润性肺结核患者相比较:前者痰菌阳性率３１％,后者为５２％(P＜０．０１);而结核性脑膜炎的发生率前者为３２％,后者为５％(P＜０．０１)[４].本例患者痰检阳性在住院１月后,甚至支气管镜检仍无阳性结果.说明对可疑血行播散型肺结核患者,反复留痰化验的重要性;同时还应提高结核性脑膜炎的警惕性. 总之,结核仍然是常见疾病,对于不明原因的发热或伴有多部位病变的患者,应考虑肺结核及肺外结核的可能性,采取各种措施早诊断,早治疗,提高治愈率,减低死亡率,减少后遗症. 参考文献[１] 陈灏珠,林果为．实用内科学[M]．第１３版．北京．人民卫生出版社,２００９:５９２[ －６１１． ２] 钟册俊,吕晓菊,叶慧．骨髓结核病的病理与临床分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志,２０１３,１２(１):４５－４８． [３] 冯俊,张弘,周定荣．骨髓肉芽肿病２０例临床分析[J]．中华内科杂志,２００９,[ ４５(６):４８５－４８７． ４] 苏菲菲,杨守峰,戴见义.等．血行播散型肺结核１２０例临床分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志,２０１１,１０(５):３９６－４００．
论文作者:金烨 屠春林, 通讯作者 赵开顺 陈娓 付玉华 梁海鹰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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