临朐县五井中心卫生院 山东潍坊 262603
摘要：腹腔镜技术具有微创、可直视的特点，通过直视腹腔脏器及病变器官可明确病变的部位、初步判断病变的性质和严重程度，而且在探查的同时可行治疗，可快速、满意的完成基本的外科操作，这使大多数急腹症病例诊断的过程中同时完成了治疗。文章基于此，对腹腔镜技术在急腹症手术中的应用进行综述。
关键词：腹腔镜技术；急腹症；手术；应用现状
1胆囊炎
急性结石性胆囊炎发生后，除非胆囊管的梗阻得到解除，胆汁顺利流出，胆囊内压下降，否则大多数都将按照其病理发展规律逐渐恶化。目前经过大量长期汇总临床病理资料进行经验总结，对急性胆囊炎患者发病72h内及早行手术治疗已经基本达成共识。其主要的理论依据是：发病72h内炎性充血水肿是其主要病理变化，及时组织变脆，但并未出现严重的粘连，故而解剖层次比较清晰，手术难度相对较小。而且此时胆囊的病变程度对手术的影响较小，及时出现胆囊坏疽、化脓、穿孔，仍不会对手术造成严重影响，因此时行LC治疗效果最佳，在安全性、患者损伤程度及术后恢复速度均明显占优。
腹腔镜手术的基本适应症：无心肺功能障碍，生命体征稳定，能够承受全身麻醉及气腹者，血流动力学稳定，无明显腹腔镜应用的禁忌证，医院配备有良好的腹腔镜设备，同时手术医生有扎实的腹腔镜手术技术和丰富的腹腔镜手术经验。
禁忌证则包括心力衰竭、肺功能障碍，及多脏器功能衰竭，严重休克，经治疗无法纠正，严重的凝血功能障碍，以及多次腹部手术史可能造成腹腔内广泛粘连者，同时伴有肠梗阻引起严重腹部肠胀气，Trocar穿刺风险巨大者。
LC术中若碰到以下几种情况应立即中转开腹：1、血管或肠管损伤；2、手术操作困难或解剖结构不清，腔镜下无法完成手术；3、发生无法控制的出血；4、怀疑胆囊恶性肿瘤可能；5、明确的胆管损伤。
胆道损伤、胆漏以及出血是最常见的LC并发症。据报道提示，国外胆道损伤和胆漏发生率为0.2％~0.7％，我国的大样本调查报道，胆道损伤率、胆瘘、和出血发生率分别为0.19％，0.14％，0.11％。
1.2阑尾炎
腹腔镜手术治疗阑尾炎与开腹手术比较具有如下优点：1、美观，避免了较大的腹部切口，同时避免了开关腹，缩短手术时间；2、腔镜手术视野比开腹更广阔，尤其对于体型肥胖的患者，腹腔镜操作起来较开腹手术更容易，同时也更有利于有效彻底的清洗腹腔，从而使术后腹腔脓肿的发生率更低；3、腹腔镜下寻找阑尾更简便易行，避免了开腹手术因找不到阑尾而延长切开的情况发生；4、对于术前高度怀疑为阑尾炎，但不能完全不外周围疾病的患者，腹腔镜在明确诊断的同时可同期完成治疗；5、腹腔镜阑尾切除术后切开感染的发生率更低；6、术后恢复速度开。
然而腹腔镜技术并非完美无缺，应严格掌握手术适应证，易于病人的具体情况个性化的选择治疗方案，避免发生严重并发症，特别值得注意的是，阑尾坏疽穿孔导致阑尾难以显露、牵拉，阑尾末端闭合不全是造成中转开腹的常见现象，若术前诊断为腹膜后阑尾穿孔及阑尾根部坏疽穿孔者，应行开腹手术。
1.3上消化道穿孔
上消化道穿孔的诊断主要依据消化道溃疡病史、临床表现及影像学提示膈下游离气体，但部分病例的临床表现并不典型，无溃疡病史，亦无影响学提示穿孔表现，给诊断带来了极大的困难。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹腔镜探查可直视下发现胃或十二指肠溃疡穿孔，及可明确诊断，而且可同时行腔镜下溃疡修补。只要准确定位穿刺点，腹腔镜可以显示腹腔的详细情况，但若要行腔镜下修补，肠管的损失及水肿情况不能很严重，根据本研究显示若腹腔镜可以完美的完成，将会相对的减少并发症，缩短患者恢复时间。腔镜手术适应证和开腹手术适应证相同，主要适用于年轻人，小于0.5cm的穿孔。这部分患者胃肠蠕动功能良好，通过严格的抗溃疡治疗完全可以愈合，从而可以避免胃部分切除术对身体的负面影响。相较于开腹手术，腔镜溃疡穿孔修补术并不困难，主要包括单纯缝合、黏胶粘合、补片修补三种方法。在行修补的同时必须行腹腔冲洗，预防术后腹腔脓肿的发生，需要冲洗肝周、升结肠旁沟、盆腔、膈下以及横结肠下区。
1.4肠梗阻
粘连性肠梗阻的剖腹探查手术属于盲目性的探查，往往需要进行广泛的腹腔探查才能发现梗阻原因。所以术中的损伤大，术后炎症刺激反应重，使其术后再次发生粘连性肠梗阻的可能性大，非常有可能形成“手术-梗阻-在手术-再梗阻”的恶性循环。腹腔镜手术治疗肠梗阻的梗阻病因明确也可以是一种有效的治疗手段，目前大量临床资料提示，手术耗时短、出血量少、术后恢复快是腹腔镜的优势。同时使肠管暴露在腹腔外得到了避免，并且减少了对肠管的机械及物理刺激，降低了肠管和脏器的损失率。更重要的是腹腔镜患者术后恢复快，可以早期下床，这更是降低了再次发生肠梗阻的发生率。
综上可知，，腹腔镜治疗肠梗阻具有显著的优势，但需注意一下几点：1、腹腔镜手术主要适用于粘连性肠梗阻；2、Trocar位置在方便操作的同时要尽量避开粘连区域，；3、在肠管的扩张与不扩张交界处寻找梗阻位置；对于场内粪块或肿瘤导致的肠梗阻，可用无损伤钳挤压间接感知；5、切勿钳夹张力较大的肠管，以防止肠破裂穿孔；6、在找到梗阻部位后可先离断肠管和网膜或腹壁的粘连，从而创造出足够的操作空间；7、腹腔粘连严重，无发行腔镜手术者应及时中转开腹治疗；8、若有肠管严重扩张影响探查及手术操作，可先行肠道减压，多采用于腹部小切口提出扩张肠管，切开减压；若未能达到满意效果可缝合肠壁后，用同样的方法处理其他扩张肠管直到获得足够空间。若无法行肠管减压或无法获得足够手术空间，则中转开腹治疗。
1.5腹部外伤
腹部损伤也是急腹症的常见疾病之一。因受伤方法多样、受伤机制各异，所以其临床症状及临床表现的差异很大，有时很难判断其损失部位、程度，更难判断是否有活动性出血及其损失的严重程度。
腹部损失的死亡率较高，所以其早期诊断、及时正确的治疗是其治愈的关键。目前超声、CT等手段是其诊断的主要依据，虽然具有一定的准确性和敏感性，但因患者的病情危重，腹腔脏器多，损失程度和损失机制各不相同，所以诊断所需时间长，这就无疑容易延误手术时机、增高死亡率。腹腔镜应用在腹部损失中，使外科医生可以在直视下观察到损失的情况，对损失部位进行定位，对损失程度进行分级，同时可了解是否合并有其他病变。这就可以避免延误手术的最佳时机，同时这可以尽量避免非必要的剖腹探查术对患者带来的损伤。
目前临床医学界公认的腹部外伤腹腔镜探查的适应证包括：1、未能了解损失原因及部位，并伴有不能解释的低血压的患者；2、怀疑肝脾、肠管损伤，且术前不能明确诊断者；3、腹部损伤程度无法估计，而且需要评估是否需行开腹探查者。禁忌证包括：1、休克状态或严重的血流动力学不稳定的患者；2、心肺功能严重障碍，不能耐受气腹及手术者；3、术前明确诊断合并胰、肾脏器损伤，不能腔镜下处理者；4、有相关腹部手术史，或者考虑腹腔广泛严重粘连者，为相对手术禁忌；5、不能够完全除外损伤致腹腔内较大血管损伤出血。
参考文献：
[1]李为民，荫祺，杜继东．腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析[J]．中华肝胆外科杂志，2003，9（2）：l17—119．
[2]王向征，赵忠耀，张会来．开腹手术及腹腔镜手术治疗阑尾炎的对比分析[J]．河南外科学杂志，2013，7（25）：226-227．
论文作者:高杰,刘霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/2/1
标签：手术论文; 腹腔镜论文; 肠管论文; 腹腔论文; 损伤论文; 肠梗阻论文; 腹部论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;