姜雅婷
南京大学医学院附属口腔医院南京市口腔医院 江苏南京 210000
摘要：经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖，２４ｈ内形成口腔菌斑。口咽和胃内反流物使革兰阴性菌进入下呼吸道引起医院内肺炎的发生。口腔护理促进口腔卫生，清除口腔分泌物，从而可减少口咽部细菌和牙菌斑定值，减少ＶＡＰ 发生率。
关键词：经口插管；机械通气患者；口腔护理
近年来，气管插管行机械通气治疗在危重患者中的应用日益广泛。经口气管插管的病人常常由于口腔分泌物多，且无法进行漱口、咳痰等自主行为，容易造成口腔内细菌的聚集；另一方面，机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的概率；加上大量抗菌药物的应用，易引起口腔内菌群失调，使口腔黏膜出现糜烂、溃疡，产生口腔炎等并发症，加重病人的痛苦。由于气管插管和牙垫的存在，给口腔护理带来了极大的不便。
一、资料与方法
1． 一般资料。
选取我院综合ICU 气管插管机械通气患者60 例，其中男32 例，女28 例。年龄32 ～ 76 岁。入选标准：（1）经口气管插管机械通气。（2）预计机械通气时间≥72 h。（3）口腔内≥15 颗天然牙。（4）无凝血功能异常。（5）无口腔疾患。排除标准：（1）非经口气管插管机械通气。（2）预计机械通气时间﹤ 72 h。（3）口腔内﹤ 15 颗天然牙。（4）烦躁或不合作者。（5）凝血功能异常。（6）口腔疾患。随机将患者等分为试验组和对照组，两组患者的年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P ＞0． 05），具有可比性。
2. 方法。
一是制定操作标准与护士培训。由危重症专科护士制定经口气管插管机械通气口腔护理两种方法的标准操作流程，对责任护士进行培训，同时理论课程培训包括VAP 相关知识，口腔护理与VAP 的关系，经口气管插管机械通气患者口腔护理的研究进展，口腔护理评估表使用记录方法，记分标准进行责任护士及培训者之间的核准实验，误差率低于20%。二是操作实施。口腔护理操作步骤按卫生部《2011 版临床护理实践指南》要求评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。做好解释工作，两人操作，摆好体位，无禁忌证者床头抬高30°。吸净气管及口腔内的分泌物，测气囊压力，维持在25 ～ 30 cm H2O，记录气管插管与门齿咬合处的刻度，测量气管插管外露部分距门齿的长度。1 名护士固定好患者的头部及气管插管，责任护士解开固定带，取出气管插管固定器，将插管移至一侧口角，进行口腔护理前评估。如果有口唇干裂先予石蜡油润唇，防止干裂出血。三是试验组采用的溶液及用具包括复方氯己定含漱液、冲吸式口护吸痰管、一次性输液器、负压吸引器。责任护士将冲吸式口护吸痰管在复方氯己定含漱液中浸泡15 s，湿润软化刷毛，将负压吸引管连接于冲吸式口护吸痰管的负压连接口，复方氯己定含漱液用输液器连接于冲吸式口护吸痰管的冲洗入水连接口，打开输液器开关，调节滴数80 滴/min 左右，利用拇指控制负压，边刷牙边冲洗，同时负压吸引，刷牙以中切牙为中心，由上到下、由内到外，刷牙顺序为牙齿外侧面－ 内侧面－ 咬合面，内外侧面采用竖刷法，咬合面采用横刷法。一侧刷洗干净后移动气管插管至口角，同法清洁对侧，最后利用冲吸式口护吸痰管背面的刮苔器，由内而外轻刷硬腭舌面。刷洗完毕，先关输液器开关，复方氯己定含漱液停止滴入，将口腔内各部位液体吸引干净。护理过程中注意观察患者有无呛咳、恶心呕吐，导管是否移位。气管插管固定器予复方氯己定含漱液冲洗，有污渍时更换。护理后再次评估口腔，对口腔内的特殊情况及时采取干预措施。再次检查气管插管刻度、外露长度，妥善固定，监测气囊压力。观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。最后用石蜡油润唇，每6 h 润唇1 次。四是对照组采用的溶液及用具中将冲吸式口护吸痰管换成儿童软毛牙刷。将儿童软毛牙刷放入复方氯己定含漱液中浸泡15 s，刷牙顺序方法同前，刷洗完毕，责任护士用50 ml注射器（除去针头）抽取复方氯己定含漱液，连接一次性吸痰管，分别从两侧嘴角对患者牙齿、颊部、舌面、硬腭进行缓慢冲洗。另一手用吸痰管在口腔低处作同步负压吸引，直至吸出液澄清为止。刷牙过程中观察及刷牙后处理评估均同前，每6 h 重复1 次。
3.评价标准。
一是菌斑指数。对研究对象所有牙的颊、舌侧进行菌斑的评价，检测采用目测加探查的方法分别记分，主要记录龈缘附近菌斑的厚度及量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆记分标准：0 分为龈缘区无菌斑；1 分为龈缘区的牙面有薄的菌斑，但望诊不可见而探针尖的侧面可刮出菌斑；2 分为龈面或邻面可见中等量菌斑；3 分为龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。所有牙面菌斑记分的总和除以受检牙面数，得出该个体的菌斑指数。评估时间为气管插管机械通气的第1 天第1 次口腔护理前和第3 天第4 次口腔护理后，由责任护士进行评估。二是口腔护理效果。由责任护士应用第5 版《基础护理学》教科书中口腔护理评估表对气管插管机械通气患者口腔护理前后进行评估，以1 ～ 3 分描述等级。观察口腔异味、口腔黏膜损伤的情况（黏膜充血、溃疡），首次出现的时间（以气管插管时间为准）。评估时间为气管插管机械通气的第1 ～ 3天每次口腔护理前后。三是口腔护理并发症观察口腔护理过程中患者呛咳、呕吐的例数。四是口腔护理时间记录口腔护理准备用物时间和口腔护理操作时间。
4.统计学处理。
采用SPSS 17． 0 软件，计数资料的比较采用χ2 或χ2c检验，计量资料比较采用t 或t’检验或重复测量设计的方差分析。检验水准α = 0． 05。
二、结果
在口腔护理效果方面比较对照组30 例中有22 例出现口臭，出现时间为气管插管机械通气后（19． 94 ± 11． 74）h；17 例出现黏膜充血，出现时间为气管插管机械通气后（19． 78± 10． 76）h；3 例黏膜溃疡，出现时间为气管插管机械通气后（20． 73 ± 7． 60）h。试验组30 例中有21 例出现口臭，出现时间为气管插管机械通气后（20． 24 ± 14． 02）h；18 例出现黏膜充血，出现时间为气管插管机械通气后（23． 50 ± 15． 33）h；3例黏膜溃疡，出现时间为气管插管机械通气后（20． 33 ± 3．21）h。两组患者在口腔护理方面无统计学差异。
三、讨论
口腔护理是护理技术操作中的一项重要内容，是保持口腔清洁，预防疾病的手段之一。经口气管插管口腔分泌物多，加上气管导管的妨碍，传统的口腔护理很难将口腔内的牙间隙、齿龈槽擦洗干净，增加了口腔感染及口臭的概率。气管插管患者口腔中的牙菌斑和口咽部上皮细胞粘附的呼吸道病原菌误吸进入下呼吸道，是导致VAP 的重要原因。牙菌斑是一层附着于牙面的细菌膜，是口腔内细菌存在的主要形式，能为绿脓杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌提供较稳定的贮存场所，由于其粘附牢固，较口咽部细菌清洁困难，因此去除菌斑是口腔护理的重点内容，牙菌斑也是评价口腔护理效果最直接的指标。VAP 预防、诊断和治疗指南推荐口腔护理的方法包括用牙刷刷洗牙齿和舌面，机械通气患者使用氯己定溶液进行口腔护理可以降低VAP 发病率。擦拭法是我国使用多年的口腔护理规范，是指应用止血钳夹取生理盐水棉球按照一定的顺序擦拭口腔，但是由于气管插管的阻碍，很难将口腔的每个部位都擦拭干净。牙刷受到大多数研究者的推荐，其摩擦力相对较大，去除菌斑效果较棉球更好，刷毛利于牙邻面的清洁，是清除牙菌斑最基本、最有效的措施。国内一项Meta 分析显示经口气管插管患者使用牙刷结合冲洗法与棉球擦拭法相比，其呼吸机相关性肺炎的发生率、口腔异味发生率、口腔溃疡发生率以及牙菌斑指数都要低。而冲吸式口护吸痰管，其牙刷头由医用硅胶材料制成，柔软舒适，牙刷头背面有刮苔器，且有负压吸引。有研究显示，冲吸式口护吸痰管结合含氟牙膏刷牙，与传统的口腔护理方法相比，用于脑卒中昏迷患者不仅提升口腔清洁度，还可以按摩牙龈，清洁舌苔，促进牙龈组织的血液循环，口腔护理中呛咳发生率低，节省护士操作时间，护士劳累程度低。结果显示，在菌斑指数，口腔异味、黏膜充血、溃疡及其出现时间，准备用物时间等方面，两者比较差异均无统计学意义（P ＞ 0． 05），但在患者呛咳发生率、操作时间方面，冲吸式口护吸痰管显示出明显的优越性。在机械通气患者中，声门下区分泌物积聚在导管气囊周围，形成细菌储存库，通过微误吸进人肺内。在口腔护理过程中，在移动气管插管位置，或口腔内含有大量牙菌斑的液体和分泌物接近悬雍垂时，会刺激引起恶心、呛咳。而患者呛咳时胸腔内压力增加，气囊与气管壁间隙增大，导致微误吸的发生，增加VAP 的发生率。冲吸式口护吸痰管可以兼具牙刷的优点，同时操作时可以边冲洗边抽吸，降低发生呛咳的概率，减少VAP 的发生，缩短操作时间，减轻护士的工作量，减少非计划拔管的风险，因此更为适合气管插管机械通气的口腔护理。对经口气管插管的危重患者，预防ＶＡＰ的重要环节是做好口腔护理。目前，临床上无确定的口腔护理频率、护理程序和可用的标准评估工具，口腔护理方法正在实践中不断完善。国外开展的研究中，口腔护理采用的频次及方法的不同，得出的结果也不甚一致。目前尚需通过严谨的临床对照研究确定最为理想的口腔护理方法，以指导临床护士对经口气管插管的患者采用积极有效和安全的口腔护理方法，预防和降低呼吸性相关性肺炎的发生，提高气管插管患者的生活质量。
总之，经口气管插管患者的口腔护理是一项具有一定难度和危险性的操作。我们采用口腔冲洗法联合常规口腔护理方法，不仅达到了清洁口腔的目的，同时也有效地预防了口腔感染地发生，减轻了患者的痛苦，对提高气管插管口腔护理效果有一定的临床实践意义。
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论文作者:姜雅婷
论文发表刊物:《健康世界》2018年18期
论文发表时间:2018/11/15
标签：口腔论文; 气管论文; 患者论文; 机械论文; 黏膜论文; 护士论文; 口气论文; 《健康世界》2018年18期论文;